Tedavi

Blount hastalığı ilerleyici özellik taşır. Kendiliğinden düzelenler azınlığı oluşturur, ancak bu oran coğrafi bölgelere göre hayli değişkendir.

3 yaşından ufak olup da tibia varası gerilemeyen, ancak radyolojik olarak Blount hastalığı kanıtlanamayan olguda eğer MD açısı 11 derece ila 15 derece arasındaysa bu hasta 4 yaş bitimine kadar radyolojik olarak izlenir. MD açısı 16 derece veya daha büyükse hasta Blount hastası olarak kabul edilir ve tedaviye başlanır. Bu tür bir olası Blount hastasında ve MD açısı 11 ila 15 derece olmasına karşın sürekli artış gösteren bir hastada radyolojik olarak Blount kanıtlanamasa dahi bacakta normal dizilim elde edilinceye kadar, ya da 4 yaş bitimine kadar, hastaya özel yapım breys kullandırtılır.

Langenskiöld evre I ve evre II’de breys kullanımıyla tibia varada düzelme olabilir, ancak bunu bu durumdaki hastaların tümü için söylemek zordur. Söz konusu evrelerde breys kullanımıyla deformitenin gerilediği ve düzeldiği olgu oranı % 50’yi geçmez. Breys tedavisine 3 yaşından önce başlanmış olması ve deformitenin tek taraflı oluşu başarı şansını arttıran durumlardır. Ancak 3 yaşından ufak çocuğa breys kullandırtmak zordur ve düzgün breys yapımında güçlük vardır. Hastanın şişman oluşu ve diz bağlarında gevşeklik, breysden elde edilecek başarıyı olumsuz yönde etkiler. Çift taraflı olguların yaklaşık % 70’inde deformite bir tarafta breyse yanıt vermez. Tartışmalı bir konu olmasına karşın breys gece ve gündüz kullandırtılır, çünkü breys 3 noktaya dayanarak düzelme yönünde bası uygular. Breysin iç taraftaki desteği 2 ayda 1 ayarlanarak bacak valgusa zorlanır. Breys tedavisinde dizilimin düzeldiği ve tibia üst ucunda anatominin normalleştiği radyolojik olarak gösterilebilmelidir. Bu süre yaklaşık 1 yıl sürer, ancak tüm açı ve eksenler tam düzelmeden breys bıraktırılmaz. Breyse geçildikten sonraki 1 yıllık süre içersinde bir değişiklik olmaz, ya da deformitede ilerleme saptanırsa breys tedavisi terk edilir.

Hangi olgunun breyse yanıt vereceğinin bilinememesi ve büyük bir olasılıkla deformitenin breys içinde dahi ilerleyecek olması hekimi sıkıntıya sokar. Bu nedenle tibia varanın kendiliğinden düzelmediğinden emin olmak için 1 yıl (azami 4 yaşına kadar) beklendikten sonra, tibia üst ucunda düzeltici osteotomi yaparak tibiayı 5 ila 10 derece valgusa getirmek sıkça izlenen diğer bir yoldur.

Langenskiöld evre III’de beklenmeden osteotomi kararı alınır. Tek başına osteotomi sonrası yineleme olasılığı 4 yaşından sonra giderek artar.

Değişik osteotomi şekilleri tanımlanmıştır. Kubbe, kapalı kama, ya da oblik osteotomi bunlardan en fazla tercih edilenleridir. Osteotomi sırasında tibiadaki iç rotasyon kusuru da düzeltilir. Ostotominin İlizarov freymi ile yapılmasının, istenen valgus derecesinin ayarlanması, tibia iç rotasyon kusurunun istenen ölçüde düzeltilebilmesi ve hastanın erken basabilmesi gibi bir çok üstünlüğü vardır. Osteotomiden beklenen valgus açılandırmasıyla vücut ağırlığını büyüme plağının iç tarafından dış tarafına kaydırmak ve epifizde görülen mediale doğru olan kamalaşma ve dış yan bağ gevşekliği nedeniyle varusa olan eğilimi ortadan kaldırmaktır.

Fibula da osteotomize edilir. Proksimal tibia fizinin zarar görmemesi için osteotomi her zaman tibia tüberkülünün distalinden yapılır. Aksi halde genu rekurvatum deformitesi gelişebilir. Osteotomi sonrası açısal düzeltme sırasında interossöz membranı kateden tibialis anterior arterinin bükülmesine bağlı olarak tibianın ön ve dış kompartmanlarında kompartman sendromu gelişme olasılığı vardır. Yaklaşık % 20 olguda olası olan bu komplikasyonu önlemek için ilgili kompartmanlara fasyatomi yapılır ve ameliyat sonrası hastanın distal dolaşımı yakından izlenir.

Bacakta başarılı bir dizilim elde edilmiş olmasına karşın, osteotomiden sonraki ilk 2 yıl içerisinde yineleme gelişirse, yani tibia tekrardan varusa giderse, büyüme plağının iç tarafında ufak da olsa bir kemiksel köprü (bar) var ve buradaki büyümeyi dizginliyor demektir. MRG veya BT ile bu durumun aydınlatılması gerekir. Bar saptanırsa eksize edilir, yerine hastadan alınan yağ dokusu doldurulur ve tibiadaki osteotomi yinelenir. Buna rağmen tekrar yineleme olursa ve büyüme plağı halen açıksa osteotomiye ek olarak büyüme plağının dış kısmına kalıcı epifizyodez yapılır.

Langenskiöld evre IV ve evre V’de tek başına osteotomi ile dizilimin düzeltilmesi yeterli olmaz. Evre IV’de büyüme plağının iç tarafında kemiksel köprü (bar) BT’de görüntülenemese dahi bu bölgedeki fizyolojik hasar buradan gerçekleşecek büyümeyi dizginleyecek boyuttadır. Böyle bir olguda tek başına osteotomi sonrası deformitenin yineleyebileceği ve cerrahi girişimin tekrarlanması gerekebileceği aileye anlatılmalıdır.

Büyüme plağının iç tarafında bir kemiksel köprü görüntülenebiliyor ve çıkartılabilecek gibiyse eksize edilir ve yerine yağ dokusu doldurulur. Hastanın önünde en az 2 yıllık bir büyüme dönemi olmalıdır. Ancak bazen bar çıkartılamayacak kadar büyük olabilir. Bu durumda büyüme plağının dış kısmına kalıcı epifizyodez yapılır.

Büyüme plağının dış kısmına kalıcı epifizyodez eklenen olguda oluşacak bacak uzunluk farkını gidermek için ya aynı seansta karşı bacaktaki tibiaya kalıcı epifizyodez uygulanır, ya da daha sonraki bir seansta uzatma osteotomisi yapılır.

Langenskiöld evre VI’da barın çıkartılması olanaklı değildir. Üstelik çocukların çoğunda 2 yıldan az bir büyüme süresi kalmıştır. Düzeltici osteotomiye kalıcı lateral epifizyodez eklenir. Eklemdeki çökme için eklem içi osteotomiyle medial tibia platosunu kaldırmak da gerekir.

Langenskiöld evre I ve evre II’de hemen hemen her olguda tedavi sonrası büyüme plağında normale dönüş görülür. Aynı yüz güldürücü sonucu azalan oranda da olsa evre III ve evre IV’de elde etmek mümkündür. Evre V ve evre VI’da büyüme plağında normale dönüş söz konusu olmaz.