Tedavi

Doğumsal diz çıkığında tedaviye bebek doğar doğmaz başlanır. Dizin yapabildiği pasif fleksiyon derecesi tedavi yöntemini belirleyen başlıca unsurdur. Bu nedenle dizin tam fleksiyona gelebildiği doğumsal diz hiperekstansiyonunda diz önündeki gerginliği gidermek, özellikle de kuadriseps kontraktürünü açmak için düzenli germe egzersizleri yapılır ve dizi fleksiyonda tutan atel kullanılır. Nadiren dizi 90 derece fleksiyona getirmek mümkün olmaz. Bu durumda ufak bir kesiden girilerek lateral ve medial vastus kasları ile retinakulum kesilir (perkütan kuadriseps resesyonu).

Doğumsal diz sublüksasyonunda amaç tam redüksiyonu sağlamak ve diz hareket açıklığını arttırmaktır. Bu amaçla hastaya uygulanan manüplasyon çok nazik olmalıdır. Diz önündeki gergin yapıları esnetmek için bacaktan uzunlamasına çekerken tibia platosu arkaya doğru bastırılır. Bu sayede femur kondillerinin altına getirilmiş olan tibia platosu dize fleksiyon yaptırıldığında  femur kondillerinin altından kayarak redükte olur. Redüksiyon gerçekleşmeden dizi fleksiyona zorlamak epifiz hasarı oluşturabileceğinden sakıncalıdır. Örneğin, bilinçsiz yapılan manüplasyonda tibia üst uç epifizinin arka kısmı hasar görerek kapanırsa tibiada açıklığı arkaya bakan yay şeklinde deformite gelişir (prokurvatum deformitesi). Tekrarlayan manüplasyonlarla diz hareket açıklığı arttırıldıktan sonra diz fleksiyondayken uzun bacak alçısına alınır. Dize 90 dereceyi aşan fleksiyon kazandırılana dek haftada bir değişen alçı uygulanır. Alçılama süreci bittikten sonra hastaya birkaç ay daha dizi 90 derece fleksiyonda tutan atel kullandırtılır. Çift taraflı olguda, ya da gelişimsel kalça displazisinin eşlik ettiği olguda atel yerine Pavlik bandajı tercih edilir. Dört ila altı haftalık manüplasyon ve alçılama sonrası dize kazandırılan fleksiyon derecesi 90 dereceyi aşmıyorsa perkütan kuadriseps resessiyonu uygulanır. Üç aylıktan sonra müracaat ettirilen olguda tedaviye doğrudan perkütan kuadriseps resessiyonu ile başlanır. Gerek doğumsal diz hiperekstansiyonunda, gerekse doğumsal diz sublüksasyonunda yineleme görülmesi nadir bir durumdur.

Doğumsal diz çıkığında öncelikle manüplasyon ve alçılama denenir. Kuadriseps kontraktürünü yenmek için Botulinum toksin A’dan yararlanılabilir. Lokal anestezi ile kuadrisepsi innerve eden femoral sinirin uyuşturulması da (rejyonel blok) diğer bir seçenektir. Manüplasyona doğum sonrası hemen başlanırsa sonuç almak mümkündür, ancak zaman geçtikçe (> 3 ay) dizi redükte etmek mümkün olmaz. Genelleme yapmak gerekirse, doğumsal diz çıkığının manüplasyon ve alçılama ile tedavi edilebilme olasılığı 3 aylıktan ufak 3 çocuktan 2'sinde mümkün olabilirken, 3 ila 6 ay arasındaki 3 çocuktan ancak 1'inde mümkün olabilmektedir. Redükte olamayan DDÇ’nda cerrahi girişim gerekir.

Cerrahi girişim için alt yaş sınırı 3 ay olmakla birlikte eşlik eden diğer anomalilerin varlığına ve seyrine göre zamanlama değişebilir, ancak 2 yaşından sonra stabil bir diz elde etmek pek mümkün olmaz.

Cerrahi girişim sırasında kuadriseps tendonu V-Y tarzında uzatılır (kuadrisepsplasti) ve kapsülün kontrakte ön kısmı yan bağlara kadar gevşetilir. Kuadriseps tendonu fazla uzatıldığında diz ekstansiyon gücünde azalma olur. Ayrıca, kuadriseps kasında gelişen fibrozis diz fleksiyonunu kısıtlayabilir. Bu sorunlarla karşılaşmamak için kuadrisepsplasti yerine femurdan kısaltma yapmak diğer bir seçenektir. Ameliyattaki gaye en az 60 derece fleksiyona ulaşmaktır. Lateral ve medial hamstringlerin tendonları serbestleştirilerek redüksiyon sonrası arkaya, normal yerlerine kaymaları sağlanır. İliotibial band gevşetilerek dizdeki valgus giderilir. İleri valgus söz konusuysa lateral gevşetme yapılırken diz medialinde yer alan yumuşak dokular güçlendirilir (medial kapsül büzülür ve vastus medialis kası distale ve laterale ilerletilir). Ameliyat sonrası 3 ila 4 aylığına diz fleksiyonda alçı uygulanır. Daha sonra yoğun fizyoterapiyle dizde tam ekstansiyon hedeflenir.

Bağ gevşekliği bulunan çocuklarda redüksiyon sonrası dizde instabilite gelişmesi ve yineleme sıktır. Ön çapraz bağın (ÖÇB) bulunmaması burada en büyük etken olarak gözükmektedir. Bu nedenle diz açık redüksiyonu sırasında ön çapraz bağın bulunmadığı görülürse ve hastada bağ gevşekliği yapan bir sendrom varsa (örneğin, Larsen sendromu), iliotibial band diz içine nakledilmek suretiyle ÖÇB rekonstrükte edilir. Artrogripozis ve spinal disrafizm gibi nöromüskuler hastalıklarda ise böyle bir instabilite veya yinelemeye pek rastlanmaz, ancak diz hareket açıklığında azalma beklenir.

Çift taraflı olguda yineleme olasılığı daha fazladır, ancak bu durum çift taraflı olgulara daha çok bağ gevşekliği ile seyreden sendromların eşlik etmesi ve bu sendromlarda ÖÇB eksikliğinin çok daha fazla görülmesiyle açıklanabilir. Tek taraflı olguda ise redüksiyon sonrası dizin stabil kalması büyük olasılıktır.

Aynı tarafta kalça ve ayak sorunları olan olguda dizler 45 derece kadar fleksiyon yapabiliyorsa Pavlik bandajı ile her iki seviyedeki patolojiyi düzeltmek mümkün olur. Eğer diz redüksiyonu sağlanamıyorsa dize yapılacak cerrahi girişim kalça çıkığı tedavisinden önce yapılmalıdır. Eğer ayakta (da) bir deformite söz konusuysa onun da tedavisi Pavlik bandajı ile birlikte yapılabilir, ancak tedavi önceliği dizde, sonra da kalçadadır.