Dizde Fleksiyon Kontraktürü

Tedavi

Hamstringlerdeki gerginlik fazla değil ve dizde fikse kontraktür yoksa yer tepkili AFO kullanılabilir. Basit AFO’ların aksine bu cihazların ön kısmında, tibia üst ucuna rastlayan bir dayanak kısmı vardır. Bu cihazın işlevi duruş evresinde öne kayan tibiayı ön kısmındaki dayanak kısmı aracılığıyla arkaya iterek dizi ekstansiyona zorlamak ve zayıf olan ayak plantar fleksörlerini yer tepkisine karşı desteklemektir. Böylelikle çömelme yürüyüşünde düzelme sağlanır.

Hamstring gerginliği yer tepkili AFO’yla kontrol edilecek derecede değilse hamstring gevşetme yapılır. Bu işlem hamstring kasların diz bölgesinde yapıştığı yerden yapılır (distal hamstring gevşetme). Hamstring kaslardan iç tarafda yer alan grasilis ve semitendinöz tendonları Z tarzı uzatılır. Semimembranöz kasının kılıfı (aponevroz) iki ayrı yerden enlemesine kesilerek kasın uzaması sağlanır. Hamstring kaslardan dış tarafda yer alan biseps femoris kasına gerekmedikçe gevşetme yapılmamalıdır; aksi takdirde diz geriye giderek, yandan bakıldığında açıklığı öne bakan C şeklinde bir deformite (genu rekurvatum) oluşur ki, bunun tedavisi çok daha güçtür.

Ameliyat sonrası dize immobilizer denilen, geceleri dizi tam açık (ekstansiyonda) konumda kilitleyen, gündüz ise belli bir hareket açıklığına izin veren cihaz takılabilir ve ameliyat sonrası 3. gün fizyoterapiye başlanır. Diz eklem kapsülünün arka kısmının ve diz ardı bölgesinde yer alan diğer yumuşak dokuların kısalması sonucu fikse (sabit) deformitesi bulunan hastalarda hamstring gevşetme sonrası diz tam ekstansiyona gelmeyebilir. Hasta sahipleri bu konuda baştan bilgilendirilmelidir. Bu hastalarda ameliyat sonrası haftada bir değişen düzeltici alçılarla kontraktürde bir miktar düzelme sağlanabilir. Alçı süresi toplam 6 haftayı geçmemelidir; aksi halde patolojik kırık oluşabilir.

Hamstring kasların dize yakın seviyeden değil de, yukardan, leğen kemiğine yapıştığı yerlerden kesilmesi de düşünülebilir (proksimal hamstring gevşetme), ancak bu son işlem kalça ekstansiyonunu zayıflattığından zaten kalçada bir miktar fleksiyon kontraktürü olan bu hastalarda kalça fleksiyon kontraktürün daha da artmasına neden olur. Ayrıca hamstring gerginliğinden kurtulan leğen kemiği öne doğru eğildiğinden bel oylumunda artma (lomber lordoz) görülür. Bu nedenle proksimal hamstring gevşetme yürüyebilen serebral palsi hastalarında tercih edilmez.

Aynı şekilde hastada ayıca kalça fleksiyon kontraktürü de varsa, buna neden olan psoas kası gevşetilmeden tek başına distal hamstring gevşetme yapılması durumunda kalçadaki fleksiyon kontraktürü daha da artacağından, hasta öne doğru eğilmek zorunda kalacak ve dengeyi sağlayabilmek için koltuk değneklerine, ya da walker denilen yürüme cihazına mahkum kalır.

Hamstring gevşetmesini takiben yürüme düzeyinde belli bir düzelme saptanır. Dizi ekstansiyona getirip ayakta dik durmayı sağlayan kuadriseps kasında memnuniyet verici bir düzelme görülür. Bu iyileşme azami olarak ilk bir yıl içinde gerçekleşir, ancak çocuk büyüdükçe popliteal açıda bir miktar artma görülür. Hamstring gerginliğine bağlı diz fleksiyon kontraktürü yaklaşık 8 çocuktan 1'inde yineler. Nüksün tedavisinde aynı işlem yapılır. Aşırı kontraktürü bulunan hastalarda ameliyat sonrası uygulanan düzeltici alçılara bağlı olarak gerilen peroneal sinirde kalıcı felç gelişebilir.