SEREBRAL PALSİDE KALÇA SORUNLARI

Serebral palsi hastalarında mevcut kalça sorunları:

• yumuşak doku kontraktürleri
• kalçada sublüksasyon veya çıkık
• rotasyonel deformite

Kalçada Yumuşak Doku Kontraktürleri

Klinik Görünüm

Serebral palsili hastalarda kalça çevresinde görülen yumuşak doku kontraktürlerinin nedeni mevcut kas dengesizliğidir ve hemen her zaman fleksiyon-adduksiyon kontraktürü şeklindedir; yani çömelerek yürüyüş konumunda bacaklar birbirini çaprazlar.

Fleksiyon kontraktürünün nedeni kalça fleksör kaslarındaki (esas olarak iliopsoas kasındaki) gerginliğe karşın, kalça ekstansör kaslarındaki (gluteus maksimus kası) göreceli güçsüzlüktür. Daha çok diplejik ve kuadriplejik hastalarda görülür. Hemen her zaman çömelme yürüyüşünün bir parçası şeklindedir. Kalça adduksiyonda ve içe dönük (iç rotasyonda), dizler kıvrık (fleksiyonda) konumdayken ayaklarda ya düşük ayak konumu (ekinus pozisyonu), ya topuk yürüyüşü (talipes kalkaneus), ya da valgus pozisyonu vardır.

Yürüme siklusunun duruş evresinde kalçanın fleksiyonda oluşunu telafi etmek için hasta dizlerini bükerek çömelmek zorunda kalır. Sadece dizlerdeki kontraktürler düzeltilip kalçadaki fleksiyon kontraktürü ihmal edildiği takdirde hasta öne eğilerek yürümek zorunda kalır ki, bu durum hastayı ancak koltuk değneği ile dengeyi sağlayabileceği bir duruma mahkum eder, ya da daha nadiren leğen kemiği kalçadaki fleksiyon kontraktürünü maskelemek için öne yatar ve bel oylumunu arttırır (lomber lordozda artış).

Kalçadaki fleksiyon kontraktürü Thomas ve Staheli testleriyle ortaya konur. Thomas testinde hasta sırtüstü masaya yatırılır. Hastaya karşı kalçasını tam kıvırarak öylece tutması söylenir. Bu şekilde beldeki, kalça fleksiyon kontraktürünü telafi etmeye çalışan lomber lordoz ortadan kaldırılmış, bel düzleştirilmiş olur. Bu durumda muayene ettiğimiz taraftaki kalçada fleksiyon kontraktürü mevcutsa uyluk ile muayene masası arasında bir açı oluşur.

Staheli testinde kalça ve bacaklar masa dışında kalacak şekilde hasta muayene masası üzerine yüzüstü yatırılır. Muayene edilen taraftaki kalçada fleksiyon kontraktürü mevcutsa kalça ekstansiyona getirilirken leğen kemiği belli bir dereceden sonra uyluk ile birlikte hareket eder. Leğen kemiğinin hareketlendiği noktada uyluk ile muayene masası düzlemi arasındaki açı fleksiyon kontraktürünün derecesini belirtir.

Kalçalardaki adduksiyon kontraktürü serebral palsili hastada makaslama yürüyüşüne neden olur. Bir bacak diğerini çaprazladığı için hasta kısa ve güvensiz adımlarla güçlükle yürür. Dizler birbirine vurur. Hastada salınım evresini başlatmada güçlük vardır. Bacaklar birbirine dolanır. Yatan hastada kalçalar 90 derece fleksiyona getirilip, bacaklar bir kitap gibi iki yana açıldığında kasıkda adduktor longus kasının aşırı gergin olduğu gözlemlenir. İleri adduksiyon kontraktürü mevcutsa, engeli nedeniyle hasta yürümeyi beceremeyebilir.

Adduksiyon kontraktürüne yol açan kaslar adduktor longus, adduktor brevis, adduktor magnus, grasilis ve bazen pekten kasıdır. Adduksiyon kontraktürü çoğunlukla kalçadaki fleksiyon kontraktürü ile birlikte olur ve kalçada sublüksasyon veya çıkık açısından risk oluşturur.

Kalçadaki adduksiyon kontraktürünün adduktor kaslardan mı, yoksa medial hamstring ve grasilis kaslarındaki gerginlikden mi kaynaklandığını ayırdetmek gerekir. Bu amaçla ekstansiyondaki kalçalar abdüksiyona zorlanır. Testin ilk aşamasında dizler ekstansiyondadır. Daha sonra dizler fleksiyona getirilir. Dizler fleksiyona giderken kalça abdüksiyonunda artış olursa kalçadaki adduksiyon kontraktürünün önemli kısmının grasilis ve medial hamstring kaslarındaki gerginliğe bağlı olduğu anlaşılır. Phelps testinde ise fleksiyondaki kalça abdüksiyona zorlanırken dizler tam fleksiyondan ekstansiyona zorlandığında kalça abdüksiyonun azalıp azalmadığına bakılır. Grasilis kasında gerginlik varsa bu test müspet çıkar.

Serebral palsili hastalarda femoral anteversiyon artışına sık rastlanır ve bu durum, yine birlikte sık görüldüğü hamstring gerginliği ile birlikte olunca makaslama yürüyüşü görüntüsü ortaya çıkar. Bu nedenle makaslama yürüyüşü oluşturan komponentler iyi değerlendirilmelidir.