Tedavi

6 Ay ila 6 Yaş Arası

Bekletmeden Alçılama. Izole femur cisim kırığı olan çocukta eğer kırık uçları yaşa göre ayarlanacak şekilde 2 ila 3 cm’den daha fazla kaymamışsa sedasyon altında, ya da kas gevşetmesi gerekeceğine inanılıyorsa genel anestezi altında pelvipedal alçı yapılır (bekletmeden alçılama). Alçı proksimal fragmanın konumuna göre kalça 60 ila 90 derece fleksiyonda ve 30 derece abdüksiyonda, diz 90 derece fleksiyonda yapılır. Kırık uçlarının mümkün olduğunca karşı karşıya getirilmesi için çekme işlemi diz ardından değil, kruris arkasından yapılmalıdır. Böylelikle alçının popliteal bölgeye basması ve distalde dolaşım sorunu, ya da sinir basısına bağlı sorun yaratması önlenmiş olur. Kırıktaki açılanmayı düzeltip normal dizilimi sağlamak için alçının sıvazlanarak uyluğa tam oturması ve alçıyı saranın her iki el ayası arasında yön verdirilmesi önemlidir. Her ne kadar bu yaşta belli bir dereceye kadar olan açılanmalar zamanla kendiliğinden düzelecek de olsa redüksiyonun hedefi anatomik dizilimin sağlanması olmalıdır. Alçı işlemi bittikten sonra çekilen radyografide koronal planda 10 derece ve altındaki bir açılanma ile sagittal planda öne 20 derece ve daha altındaki bir açılanma kabul edilebilir. Sagittal planda 5 dereceden fazla arkaya açılanma düzeltilmelidir. Bu açılanmalar zamanla tümüyle düzelebilecek makul sınırlardır. Düzelmenin ¾’ü femurdaki büyüme plaklarından, ¼’ü kırık bölgesinden gerçekleşir. Kırık uçları arasında yaşa uygun 1.5 cm’den fazla bir şövaşman kabul edilmemelidir, çünkü kırık sonrası gelişecek aşırı büyümenin bu kadar bir kısalığı telafi etmesi pek olası değildir.  Hatta ideali, kırılan bacağın ilerde diğer normal bacaktan daha uzun olmaması için yaşa uygun olarak kırık uçlarının 0,5 cm ila 1 cm kadar birbirinin üstüne binmiş (şövaşe) olarak bırakılmasıdır. 10 dereceden daha az bir rotasyon kusurunun kabul edilebilir olduğu söylenirse de alçı içinde bunu anlamak zordur. Trokanter minorun konumu yardımcı olabilir. Kırık 1/3 distalde ise burada femur cisminin kesiti daireden çok elips şeklinde olduğundan, proksimal ve distal fragmanlar arasındaki rotasyon farkı radyografide seçilebilir. Proksimal fragman kalça kısa dış rotator kaslarının çekmesiyle dışa döndüğünden alçının da buna uygun dış rotasyonda alınması önerilir.

Hastanın eşlik eden başka bir yaralanması olmadığından iyice emin olduktan sonra bir süre gözlem altında tutulan hasta evine gönderilebilir. En ufak bir kuşkuda çocuğun en az 24 saat hastanede tutulması önerilir. Nadir de olsa kompartman sendromu gelişebilir. Bu nedenle alçıdaki bacağın 24 saat sonra hekim tarafından kontrolü şarttır. Kırık uçları arasındaki pozisyonun bozulmadığından emin olmak için 4. ve 10. günlerde radyolojik takip yapılır. Araç dışı trafik kazası gibi yüksek enerjili yaralanma sonucu oluşan femur cisim kırıkları (aşırı kaymış, ya da parçalı kırık) redüksiyon kaybına en yatkın kırık tipleridir. Başka organ yaralanması, ya da yakın bölge kırığı olan hasta da redüksiyon kaybı açısından risklidir. Alçı içinde oluşabilecek bir miktar açılanma alçıdan kama çıkartılarak düzeltilebilir, ancak bu işlemin sonucunda alçının çocuğun cildine basmamasına özen göstermek gerekir. Valgus açılanmasını düzeltirken peroneal sinir felci gelişebilir; bu açıdan dikkatli olmak gerekir. Yaşa göre kırık iyileşmesi 6 ila 10 haftada tamamlanır.

Bryant Traksiyonu. Kırık uçları arasında 2 ila 3 cm’den daha fazla kayma gösteren bir kırıkta, hasta genel anestezi altında da olsa bacaktan çekerek kırık uçları arasındaki kaymayı kabul edilebilir seviyeye getirmek mümkün olmaz. Bu mümkün olsa dahi aşırı instabil olan böyle bir kırık alçılama sırasında, ya da daha sonra alçı içinde kayabilir. Bu nedenle aşırı kayma saptanan kırıkta, hasta önce yatırılarak kırıklı bacak traksiyona alınır. Traksiyon belli bir düzenek aracılığıyla bacağa, ya da doğrudan kemiğe çekme kuvveti uygulanarak kırık uçlarının zamanla karşı karşıya gelmesini ve böyle bırakıldığında da kaynamasını sağlayan işlemdir. Aşırı kaymış femur cisim kırığı haricinde, traksiyon uygulaması parçalı, ya da açık kırık için de iyi bir seçenektir. Femur cisim kırığı olan çocukta başka organ yaralanmaları var ve hasta alçıya alınmaya uygun değilse, eşlik eden sorunlar stabil olana kadar traksiyon uygulanmasına geçilebilir.

24 ayın altında, ya da 12 kg’ın altındaki çocuklar için Bryant cilt traksiyonu tanımlanmıştır. Esas olarak kırığın cilt traksiyonunda iyileşmesi için tasarlanmış olan bu cilt traksiyonu çeşidi daha sonra alçılama ile kombine edilebilir (bekleterek alçılama). Bryant traksiyonunda kalçalar 90 derece fleksiyondayken her iki bacağa uygulanan cilt traksiyonuyla tavana doğru çekme uygulanır. Traksiyon ipi yatağın üzerindeki düzenekte mevcut makaradan geçirilip ucuna ağırlık asılır. Ağırlık çocuğun kuyruk sokumunu yataktan hafifçe kaldıracak miktarda olmalıdır. Ayaklar havaya kaldırılmış da olsa kalp kanı ayak parmaklarının ucuna gönderecek kadar basınçla atar, ancak dizlerin sürekli ekstansiyonda oluşu diz ardındaki popliteal arterin gerilmesine neden olur. Buna bir de bacak etrafına sarılan elastik bandajın kompresif etkisinin eklenmesi bacak distalinde dolaşım sorununa yol açabilir (iskemik gangren). Aynı şekilde popliteal bölgedeki sinir yapıları da hasar görerek distalde felç oluşabilir (iskemik paralizi). Çocuğun farkında olmadan yatağın ayakucuna doğru kayması dizlerin hiperekstansiyona gitmesine ve diz ardındaki damar ve sinir yapılarının daha da gerilmesine sebep olabilir. İskemik gangren ve paralizi riski her ne kadar kırık bacak için düşünülürse de, aynı risk diğer normal bacak için de söz konusudur. Bacak boyu arttıkça bacaktaki dolaşım için gerekli hidrostatik basınç da buna paralel artacağından 2 yaşından büyük, ya da 18 kg’dan ağır çocukta Bryant traksiyonunun uygulanması sakıncalıdır. Traksiyon ipinin makarayı kullanmadan yatağın üzerindeki çubuğa bağlanması bacak dolaşımı açısından risklidir. Modifiye Bryant traksiyonunda dizlerdeki fleksiyonu azaltacak bir düzenek kullanılmıştır, ancak kurulumu biraz komplike olduğundan tercih edilmez. En doğrusu Bryant traksiyonunu önerilen yaş ve kilo sınırları dışında kullanmamak, elastik bandajları çok sıkı sarmamak ve uygulama sonrası ilk 6 saat her yarım saatte bir ayaklarda dolaşım ve kas gücü kontrolü yapmaktır. Spastisite, ya da hamstring kaslarında kontraktür bulunan çocukta kontrendikedir. Bryant traksiyonu komplikasyonu olarak 3 değişik tip iskemik gangren ve paralizi saptanmıştır. Birincisi, bacakta adacıklar halinde duyu kaybıyla birlikte, diz distalinde yer alan neredeyse tüm kaslarda, özellikle de ayak parmaklarının kısa fleksörlerinde, iskemik fibrözle seyreden felç durumudur. İkincisi, yukarda belirtilen tabloya ek olarak baldır cildi ve altındaki kaslarda çepeçevre nekroz gelişmesi şeklindedir. Üçüncüsü, baldır cildi ve altındaki kaslarda çepeçevre nekrozla birlikte ayakta gangren görülmesidir.

Cilt traksiyonun ciltte yapacağı kabarma ve soyulma tarzındaki tahriş ve traksiyon düzeneğinin bebeğin kontrol edilemeyen hareketliliği sonucu sürekli bozulması nedeniyle süt çocuğunda cilt traksiyonunu uzun süre devam ettirmek zordur. Bu nedenle 2 yaşından ufak bir çocuktaki 2 cm’den az bir kaymanın görüldüğü femur cisim kırığında ilk tercih bekletmeden alçılamadır. Eğer kayma miktarı 2 cm’in üzerine çıkıyorsa, diğer eşlik eden bazı yaralanmalar mevcutsa, ya da ciltte geniş yaralanma mevcutsa Bryant traksiyonu tercih edilir. Diğer sorunlar kontrol altına alındıktan sonra kırık uçlarının biraz tutması beklenir (2 hafta) ve sonrasında sedasyon altında pelvipedal alçı yapılır. Kırıkta iyileşme süresi toplam 6 ila 8 haftadır.

2 yaşından büyük bir çocuğa ait femur cisim kırığında eğer kırık uçları arasındaki kayma yaşa uygun olarak 2 ila 3 cm’den daha fazlaysa, kırık hattının lokalizasyonuna ve traksiyonda kalacağı muhtemel süreye göre değişik traksiyon çeşitleri uygulanır. Traksiyon yöntemleri geliştirilirken mevcut koşullar nedeniyle hastanın uzun süre hastanede yatacak olması göz önüne alınmış ve değişik traksiyon yöntemleri geliştirilmiştir. Hatta traksiyon tek başına esas tedavi yöntemi olarak düşünülmüştür. Günümüzde sağlık koşullarının gelişmesiyle hastaya hızla gereken müdahale yapılabildiği için, artık günümüzde ya hastanın koşulları alçılamaya uygun olana kadar traksiyon uygulanmakta, ya da daha uzun süreli bir hastanede kalış düşünülüyor ve anestezi almasına engel bir durum söz konusu değilse eksternal fiksatör konarak bacağın mobilizasyonun sağlanması yönüne gidilmektedir.