Osteogenezis İmperfekta Tip III

Yenidoğan dönemini atlatıp yaşama şansı bulan osteogenezis imperfektalı hastalar arasında en ciddi seyreden tiptir. Kemik kırılganlığında artış, kırıklar, ileri derecede kemiksel deformiteler ve boy kısalığı ile karakterizedir, ancak kırıkların sıklığı çok değişkenlik gösterir.

Tip I kollajen yapımında hem niceliksel, hem de niteliksel bir kusur söz konusudur. Kollajen miktarı normal sınırlardadır, anacak anormal yapıdadır. Otozomal resessif geçiş özelliği gösterir, ya da mutasyonlar söz konusudur.

Osteogenezis imperfekta tip III gelişimsel bir özellik gösterir; yani bebeklikte fazla sorun yaratmayan hastalık yaşamın ileriki yıllarında gelişen ciddi deformiteler nedeniyle giderek ağırlaşır. Bebek genellikle kısa ve bükülmüş kol ve bacaklarla doğar. Uzun kemiklerde ve kaburgalarda çok sayıda kırık saptanır. Göğüs kafesi ufak, kafatası yumuşaktır. Bebeklerde solunum ve yutma güçlüğü sıktır. Kemik kırılganlığında ileri derecedeki artış nedeniyle kemikler kolay kırılır. Röntgen çekimi sırasında hastaya pozisyon verirken dahi kırık oluşabilir. Yaygın osteopeni zemininde gelişen enlemesine kırıklarla zayıflayan uzun kemikler, özellikle de femur, kasların çekmesiyle yay gibi bükülür. Femurda öne ve dışa doğru bükülme gerçekleşirken, üst uçta koksa vara deformitesi gelişir. Kaval kemiği öne veya öne ve dışa doğru açılanır. Kalça eklemi pelvis kemiğinin zayıflamasıyla pelvis boşluğuna doğru yer değiştirir (Otto pelvis). Kol kemiği (humerus) dışa veya öne ve dışarı doğru bükülür. Önkol kemiklerindeki açılanma genellikle dirseğe yakın kısımdadır ve önkol rotasyonunu ileri derecede kısıtlar. Kırıklardaki açılanmalar, kırık uçlarının üst üste binmiş konumda kaynaması, uzun kemiklerin yay şeklini alması, büyüme plaklarını etkileyen çoklu mikro kırıkların kemiklerdeki uzamayı duraklatması ve skolyoz ile kifoskolyoz gibi omurga deformitelerinin gelişmesi oldukça sık rastlanan boy kısalığıyla sonuçlanır. Yaş arttıkça boy kısalığı belirginleşir. Bu hastalar erişkin yaşa geldiklerinde genellikle 1 metrenin altında bir boya sahip olurlar. Bağlar gevşek, kaslar hipotoniktir.

Belirgin osteopeni, bağ gevşekliği ve omurlarda gelişen çökme kırıkları skolyoz, kifoskolyoz veya kifoz gibi omurga deformitelerine neden olur. Bu hastalarda skolyoz sıklığı bazı serilerde % 40’lara varmaktadır. Omurga deformitesinin geç oturan çocuklarda daha sık olduğu ileri sürülmektedir. Her iki yüzü içbükey olacak tarzda çökmüş omurlara (bikonkav omur) ve omurgada yaygın osteoporoza sahip hastalardaki skolyoz ve kifozun ilerleme potansiyeli yüksektir. Öyle ki, ergenlik öncesi 6 veya daha fazla sayıda bikonkav omurun, 50 dereceden fazla bir skolyozun gelişmesi ve ilerlemesi açısından güçlü bir risk faktörü oluşturduğu belirtilmektedir. Skolyoz en sık torakal bölgede görülür. Osteogenezis imperfekta hastalarında görülen omurgaya ait diğer bir deformite de pars interartikülarisin zayıflaması ve uzamasıyla bazı hastalarda görülen displazik tip spondilolistezisdir (bel kayması). Daha sık rastlanan sorun boyundaki baziler impresyondur. Kafatasının omurgaya bağlandığı kısımda beyin ile omurilik arasındaki geçişe olanak sağlayan büyük deliğin (foramen magnum) zayıflayan kenarları içe doğru katlanır ve üst servikal omurga bu çukura doğru sürüklenir (baziler impresyon). Foramen magnuma giren üst servikal omurganın beyin sapına doğrudan bası yapması ciddi nörolojik sorunların ortaya çıkmasına neden olur (baş ağrısı, yutkunma ve konuşmada güçlük, denge bozukluğu, kol ve bacaklarda kuvvet kaybı ve felç, görme bozukluğu, solunum depresyonu vb.). Baziler impresyon solunum durması sonucu ölümle sonuçlanabilen ciddi bir durumdur.

Alın ve şakaklar geniştir. Yüz çeneye doğru küçülür. Kulaklar aşağı ve dışarı doğu yer değiştirmiştir. Kafatası kemikleri gelişirken yüz kemiklerinin gelişmede geri kalması sonucu hastalarda üçgenimsi bir yüz oluşur. Bu görünümle hastalar miğfer takmış askere benzer (miğfer baş). Doğumda skleralar mavimtırak, gri, ya da beyaz renktedir. Renkli skleralar zamanla açılarak ergenlik çağında normal beyaz rengine kavuşur. Dişlerde bozukluk (dentinogenezis imperfekta) sıktır. Erken yaşta işitme kaybı olabilir. Bazı hastalarda aşırı terleme ve ısıya tahammülsüzlük görülür. Kabızlık çekerler. Genel anestezi gerekmesi durumunda malign hipertermi gelişebileceği akılda tutulmalıdır. İleri engellilik haline karşın yaşam süresi normaldir.

Radyolojik incelemede epifize komşu metafiz bölgesinde, çok sayıda, kenarları sklerotik, ortası radyolüsan halkalar görülür. Bazen bunların ortası sklerotik olabilir. Mısır patlağı olarak adlandırılan bu görüntüler travma karşısında büyüme plağında görülen parçalanmayı ifade eder. Kemikte uzama ileri derecede etkilendiğinden ciddi boy kısalığı söz konusudur. Osteogenezis imperfekta tip III olgularının yaklaşık yarısında saptanır. Osteogenezis imperfekta tip IV olgularında ise nadiren görülür. Aktif büyüme döneminde ortaya çıkarlar, büyüme atağında artış gösterirler ve büyümenin tamamlanmasıyla kaybolurlar. Bacaklarda kollara oranla daha sık görülürler. En sık femur distalinde ve tibia proksimalinde rastlanır. Birden fazla yerde görülebilirler.

Özellikle osteogenezis imperfekta tip III olgularında saptanan bir diğer özellik de hiperplazik kallusdur. Tutulan ekstremitede 1 ila 3 hafta içersinde ağrılı, hassas ve sıcak bir kütle belirir. Klinik tabloya sıklıkla sistemik ateş de eşlik eder. Radyolojik incelemede kemiği saran düzensiz bir kallus kütlesi saptanır. Olayı başlatan travma, kırık veya intramedüller çivi uygulaması olduğu gibi hiperplazik kallus kendiliğinden de gelişebilir. Laboratuvar incelemesinde sedimentasyon hızı artmış ve alkali fosfataz düzeyi ise yükselmiş olarak bulunur. Yaşama şansı bulan tüm osteogenezis imperfekta olgularında olabilir. Hiperplazik kallusun önemi kemiğin habis tümörü olan osteosarkom ile karışabilmesindedir. Aslında hiperplazik kallus olup, ancak osteosarkom tanısıyla amputasyon yapılan olgular vardır. Diğer tarafdan osteosarkom gelişen osteogenezis imperfekta olguları da mevcuttur ve bu sorunu daha da karmaşık hale getirir. Bu olgularda osteosarkom çoğunlukla femurda görülür ve hasta metastazlarla kaybedilir.