D HİPERVİTAMİNOZU

Yüksek dozda D vitamininin uzun süreli alımı sonucu ortaya çıkan tablodur. Nadir, ancak çok ciddi sonuçlar doğurabilecek bir durumdur. Yüksek dozda verilen D vitamini kalsiyumun bağırsaklardan emilimini arttırarak kan kalsiyum düzeyini yükseltir (hiperkalsemi) ve hiperkalsemiye bağlı belirti ve bulguların ortaya çıkmasına neden olur.

Nedeni

D hipervitaminozundan kaçınmak için D vitamini takviyesinin tolere edilebilir üst sınırları tanımlanmıştır. Bu değerler 0-6 aylık çocuk için 1.000 IU, 7-12 aylık için 1.500 IU, 1-3 yaş için 2.500 IU, 4 ila 8 yaşları için 3.000 IU ve 9 yaşından büyük çocuk için 4.000 IU olarak belirlenmiştir. Akut aşırı doz günde 600.000 IU ila 1.700.000 IU arasındayken, esas D hipervitaminozu olarak bahsedilen zehirlenme günde 77.000 IU den fazla bir D vitamini dozunun uzun süreli alınmasıyla ortaya çıkar.

Diyetle, ya da güneş ışığına uzun süre maruz kalmakla D hipervitaminozisi gerçekleşmez. D hipervitaminozu hemen her zaman bazı hastalıkların tedavisi sırasında ortaya çıkar. D hipervitaminozuna neden olan bu durumlar erişkinde çok çeşitlilik gösterirken, çocuklarda ise ancak bazı metabolizma ve endokrin hastalıklarının tedavisiyle sınırlıdır. D vitaminine dirençli raşitizm olgularının tedavisi buna örnektir. D vitamini zehirlenmesine çocuklarda en çok D vitaminine dirençli raşitizmin tedavisi sırasında rastlanılır. Bu nedenle bu hasta grubunda tedavi sırasında kan kalsiyumu haftalık olarak izlenir. Ayrıca hipotiroidinin tedavisi sırasında da D vitamini zehirlenmesi yaşanabilir.

Bu durumların haricinde antihipertansif olarak kullanılan tiazid grubu diüretiklerin, kalp ilaçı olan digoksinin ve tüberküloz tedavisinde kullanılan isoniazidin hiperkalsemiye neden olduğu bilinmelidir. Sarkoidoz veya hiperparatiroidide herhangi bir nedenle D vitamini veriliyorsa iyatrojenik hiperkalsemiye dikkat etmek gerekir.

D hipervitaminozu ile vitamin K eksikliği arasında ilişki vardır.

Klinik Görünüm

Olguların çoğunda klinik belirtiler yüksek doz vitamin D verilmeye başlanmasından birkaç hafta veya ay sonra ortaya çıkar. İştahsızlık, bulantı ve kusma zehirlenmenin ilk belirtileridir. Hasta huzursuz ve sinirlidir.  Refleksler canlıdır. Dehidrate olan çocuk susuzluk çeker. Klinik tabloya kabızlık ve özellikle geceleri olmak üzere idrara bol çıkma eşlik eder (noktüri). Hasta baş dönmesi, göz kararması ve kulak çınlamasından yakınır. Çocuktaki yorgunluk hali giderek yerini bitkinliğe bırakır. Genel bir hipotoni hali mevcuttur ve hastanın çevresiyle ilişkisi azalır. Kaslarda güçsüzlük mevcuttur. Kilo kaybı fark edilir. Kaşıntılar başlar. Kan kalsiyumunun yüksek seyretmesi kalsiyumun yumuşak dokularda (kas, bağ, eklem kapsülü), kalpte, atar damarlarda ve böbreklerde çökmesine (ektopik kalsifikasyon) neden olur. Ektopik kalsifikasyonlar beyin, akciğerler, tiroid ve pankreasta da görülebilir. Kalpte aritmiler saptanır ve kan basıncında artış görülür. Hasta uzun süreli baş ağrısından yakınır. D vitamini alımı azaltılmazsa uzun dönemde kemik ve eklem ağrıları başlar. İleri olguda D vitamininin (kalsitriol) doğrudan etkisiyle kemikte rezorbsiyon başlar ve kemik kütlesi azalır. Kalsiyum tuzlarının böbrek dokusuna çökmesiyle (nefrokalsinoz) böbrek yetmezliği gelişir. İdrarla aşırı kalsiyum atımına bağlı olarak böbrek taşları oluşur. 

Tanı

Laboratuar İncelemesi. Serumda kalsiyum düzeyi hayli yüksek çıkar. Serum fosfat düzeyi normal, alkali fosfataz ve paratiroid hormon düzeyleri ise düşüktür.

Kanda D vitamin düzeyi yüksek bulunur. Kanda 1,25-dihidroksivitamin D düzeyinin ölçümü, her seferinde toplam D vitamini düzeyini yansıtmaz.  25-hidroksivitamin D klinik tabloyu yansıtmada daha güvenilir olduğu için tercih edilir. Kanda 25-hidroksivitamin D düzeyinin 100 ng/ml'in üzerine çıkması aşırı yükselmiş vitamin düzeyi, 150 ng/ml'in üzerine çıkması ise zehirlenme olarak kabul edilir.

İdrarda kalsiyum (hiperkalsiüri) ve sodyum düzeyleri yüksektir.

Radyolojik İnceleme. Uzun tubuler kemiklerin metafizinde sklerotik bandlara rastlanır. Benzer görüntüye omurların sonlanım plaklarında da rastlanır. Sklerozun görüldüğü bir diğer alan da kafatası tabanıdır. Suturalar (bıngıldaklar) erkenden kapanır. Uzun kemiklerin diyafizi osteoporotiktir. Yumuşak dokularda ektopik kalsifikasyon alanları saptanır. 

Tedavi

D vitamini takviyesi derhal durdurulur. Dehidratasyon nedeniyle artan sodyum kaybını da hesaba katarak izotonik sodyum klorür çözeltisiyle sıvı replasmanına başlanır. Dehidratasyon durumu düzeltildikten sonra diüretikler tedaviye eklenerek sodyum ve kalsiyumun böbreklerden atımı sağlanır.

D vitamini yağda çözündüğü için D vitamini takviyesi durdurulsa bile zehirlenme hali haftalarca devam edebilir. Steroidler kalsiyumun barsaktan emilimini azalttığından serum kalsiyum seviyesini düzenlemede yardımcı olur. Kalsiyumdan fakir bir diyetle beraber uygulandığında 1 ay içersinde tam iyileşme sağlanabilir. Ektopik kalsifikasyon riskini ortadan kaldırmak için diyetle fosfat alımı azaltılır.

Kemik rezorbsiyonuna bağlı kemik kütlesi kaybını düzeltmek için tedaviye bifosfanatlar da eklenebilir.