AYAK BİLEĞİ KIRIĞI

Tibia ve fibulanın ayak bileğini ilgilendiren alt uç kırıkları ayak bileği kırığı olarak tanımlanır. Eklemin diğer yüzünde yer alan talusa ait kırıklar ise ayak bileği kırıklarından ayrı olarak ele alınır.

Çocuktaki ayak bileği kırığı açık bir büyüme plağı komşuluğunda gerçekleştiğinden sadece eklemde düzensizlik yaratmakla kalmaz, aynı zamanda gelişen büyüme plağı hasarının yol açtığı sorunlar nedeniyle erişkin ayak bileği kırığından farklılık gösterir.

Genel Özellikler

Ayak bileği kırıkları çocukluk çağı kırıklarının yaklaşık % 5’ini oluşturur. Distal tibia büyüme plağı en sık yaralanan büyüme plakları arasında distal radius büyüme plağından sonra ikinci sırada yer alır. Değişik serilerde bu oran yaklaşık % 11 ila % 38 arasında bildirilmiştir.

Erkeklerde daha sık oluşur (2 : 1).

Tibia alt ucu büyüme plağı açık haldeyken ayak bileğinde oluşan tüm kırıklar çocuk kırığı olarak kabul edilir.  En sık 8 ila 15 yaş arasında rastlanır.

Sınıflama

Kırık hattının büyüme plağı ile olan ilişkisi, kırık uçlarının deplasmanı, kırık hatlarının yönü ve deforme edici kuvvet gibi özelliklerin değişik oluşu birbirinden farklı kırık tiplerine yol açtığından tüm ayak bileği kırıklarını tek bir sınıflamaya dahil etmek mümkün olmamıştır. Değişik sınıflamalar içinde en yaygın kullanılanı büyüme plağını ilgilendiren tüm kırıklar için tanımlanmış olan Salter-Harris sınıflamasıdır, çünkü zaten tüm epifiz kırıklarında kullanıldığından hatırlanması kolaydır ve prognozu gösterdiğinden tedaviye yön vericidir.

Salter_Harris (SH) sınıflamasına göre SH tip I kırığında kırık hattı tümüyle büyüme plağından (hipertrofi tabakasından) geçer. Tibia distal büyüme plağı yaralanmalarının yaklaşık % 15’i SH tip I kırığı tarzındadır. Epifiz fazla kaymaz. Daha çok doğuştan omurilik rahatsızlığı (miyelodisplazi) bulunanlarda görülür. Hekim çocuk istismarını da akılda tutmalıdır. Nadiren tibia epifizi fibula epifizi ile birlikte dışa döner. Sindesmozda minimal hasara neden olan bu rotasyon bazen 45 dereceyi bulabilir.

Eğer kırık SH tip I gibi başlamış, ancak sonradan yönünü değiştirerek metafizden çıkmışsa SH tip II olarak adlandırılır. En sık görülen kırık tipidir (olguların yaklaşık % 40’ı). Yaş ortalaması yaklaşık 12 olan SH tip I kırığına göre SH tip II kırığında yaş ortalaması daha düşüktür (yaklaşık 10). Deforme edici kuvvetin yönüne göre metafizdeki parça (Thurston-Holland fragmanı) arkada ya da yanlarda olabilir. Yırtılan periost araya girerek redüksiyonu engelleyebilir. Olguların yaklaşık % 20’inde fibula distal uç kırığı ile birliktedir. Kırık hattının epifizden metafize geçiş noktasında kompresyon kuvvetinin büyüklüğüne bağlı olarak büyüme plağında lokal hasar meydana gelebilir ve ilerde büyüme plağının bu kısımda erken kapanma görülebilir.

SH tip III kırığında kırık hattı epifizden başlar, büyüme plağı boyunca devam eder ve büyüme plağından çıkar. Olguların yaklaşık % 25’inde rastlanan bu kırık tipinde ortalama yaş 11,5’tur. Medial malleol ve Tillaux kırıkları bu tarz kırıklardır. Olguların yaklaşık % 25’ine fibula distalinde kırık da eşlik eder. SH tip III kırık ayak bileğinde düzensizliğe yol açtığından anatomik redüksiyon gerektirir. Büyüme plağında kemiksel köprü gelişerek tibia alt uç büyüme plağında erken kapanma görülme riski vardır.

SH tip IV kırığında kırık hattı büyüme plağını diklemesine keserek epifizden başlayıp metafizden çıkar. Her iki kırık tipinde de medial malleolü içeren kırık parçası az veya çok deplase olur. Makaslama kuvvetiyle oluşan medial malleol kırığında ve triplanar kırıkta bu tarz bir yaralanma görülür. Olguların yaklaşık % 25’inde rastlanan bu kırık tipi ayak bileğinde düzensizliğe yol açtığından anatomik redüksiyon gerektirir. Büyüme plağında kemiksel köprü gelişerek tibia alt uç büyüme plağında erken kapanma görülmesi nadir değildir. SH tip IV kırığa eşlik eden fibula distal uç kırığı genellikle SH tip I veya tip II tarzındadır.  

Sınıflamaya sonradan dahil edilen SH tip V kırığında klasik anlamda bir kırık hattı yoktur. Büyüme plağının aksiyel yüklenmesi sonucu oluşur. Epifizde deplasman görülmesi oldukça nadirdir. Genelde radyolojik bulgu vermez ve tibia distal uç büyüme plağındaki germinal tabaka hasarı sonucu büyüme plağının erken kapanmasıyla kısalık ve/veya deformite (örneğin, ayak bileği varus deformitesi) oluşmaya başladığında fark edilir. Çocuklarda ayak bileği kırıklarının yaklaşık % 1’ini oluşturur.

Yine sınıflamaya sonradan dahil edilen SH tip VI kırığı açık kırıkta meydana gelir. Travma sonucu büyüme plağının bir kısmını kaybetmesi ya da büyüme plağındaki perikondral halkanın hasar görmesi sonucu oluşur. Oldukça nadirdir. Daha çok çim kırpma makinası yaralanması şeklinde ya da cerrahi disseksiyon sırasında oluşur.

SH sınıflamasında derece arttıkça kırığın önemi ve büyüme plağında erken kapanma olasılığı da artar.