AKUT HEMATOJEN OSTEOMİYELİT

Kan yoluyla yayılan mikroorganizmaların oluşturduğu kemik infeksiyonuna hematojen osteomiyelit denir. Klinik belirtilerin başlama tarihi 2 haftayı geçmediyse akut, 2 hafta ila 12 hafta arasındaysa subakut, 12 haftadan fazlaysa kronik osteomiyelitten söz edilir.

Kemik infeksiyonu tedavisinin oldukça güç olmasının yanı sıra kısalık, deformite, patolojik kırık, eklemde hareketin kısıtlanması, amputasyon ve dezartikülasyona varabilen yinelemeler, çoklu apse, amiloidoz ve septisemi gibi çok sayıdaki komplikasyonuyla ortopedinin en zor konularından biridir.

Genel Özellikler

Modern tanı ve tedavi yöntemlerindeki baş döndürücü iyileştirmelere karşın kemik ve eklem infeksiyonları tüm dünyada hala en çok morbidite yaratan hastalıklar arasında yer almaktadır. Sağlık ve beslenme koşullarının iyi olduğu ülkelerde dahi her yıl 100.000 çocuktan yaklaşık 8’inde akut hematojen osteomiyelit (AHO) görülmektedir.

AHO 10 yaşın altındaki çocuklarda görülür. AHO olgularının yarısından biraz fazlası 5 yaşın altındaki çocuklardır.

Erkek çocuklar, travmaya daha çok uğradıklarından olsa gerek, kızlara göre iki kat daha fazla AHO’e yakalanır.

Her ne kadar osteomiyelit herhangi bir kemikte olabilirse de olguların yaklaşık 2/3’sinde tutulan kemik sırasıyla femur, tibia ve humerustur 

Çoğu olguda tek infekte odak bulunmasına karşın, özellikle yeni doğanda ve süt çocuğunda olmak üzere infeksiyon çok odaklı da olabilir.

Oluşma Mekanizması

Çocukta kemik infeksiyonu travma sonucu oluşan delici bir yaradan mikroorganizmaların kemiğe ulaşması şeklinde ya da yakındaki bir infeksiyon odağından kemiğe yayılması biçiminde olabilir, ancak çocuklarda osteomiyelit çoğunlukla kan yoluyla gelen mikroorganizmaların kemiğe yerleşmesi ile olur (AHO). Kan yoluyla kemiğe ulaşan mikroorganizmalar kemiğe besleyici (nütrisyen) arterler aracılığıyla girer ve metafize yerleşir. Çocuklarda görülen kemik infeksiyonu hemen her zaman akut olarak gelişir.

AHO’in oluşmasında birçok faktörün birlikte etki ettiği bilinmektedir.

Damar Yapısı. AHO belirgin bir şekilde kemiğin metafiz kısmını tutar. Kıkırdak büyüme plağını geçemeyen damarlar büyüme plağına komşu metafizde ilmik şeklindeki terminal arterlere dönüşür. Kan ilmik şeklindeki bu terminal arterler aracılığıyla geniş venöz sinuzoidlere boşalır. Havuz şeklinde olan venöz sinuzoidlerde kan akımı yavaşlar. Kan akımının yavaşlaması bazı kan hücrelerinin ve varsa mikroorganizmaların ilmik şeklindeki terminal arterlerin duvarlarında bulunan ufak gediklerden damar dışına sızmasına yol açar. Damar dışına çıkan patojen mikroorganizmalar buraya yerleşip çoğalarak infeksiyon odağı oluşturur.

Fagositik Aktivite. Kemiğin metafiz bölgesinde diyafize oranla çok daha az hücre bulunur. Bu da vücuda zararlı unsurları fagositoz yoluyla ortamdan uzaklaştıran retiküloendotelyal sisteme (RES) ait hücrelerin az sayıda olmasına yol açar. RES hücrelerinin sayısındaki yetersizlik özellikle metafizin büyüme plağına komşu bölgesinde dikkat çekici orandadır. Yapılan deneysel çalışmalarda kana bakteriler verildikten sonra ilk yanıtın diyafizdeki kemik iliğinde bulunan RES hücreleri tarafından verildiği ve burada kısa zamanda bakterilerin ortadan kaldırıldığı gösterilmiştir. Ancak bu durum metafizde infeksiyon odağının gelişmesine engel olamamıştır.

Hızlı Büyüme. Metafizler bol miktarda kan damarı içerir. Kan yoluyla kemiğe ulaşan mikroorganizmalar bu nedenle kanın en çok dolaştığı, diğer bir deyişle kemikte büyümenin en hızlı olduğu kısımda toplanma olanağı bulur. Diğer taraftan, metafizde çoğalan mikroorganizmaları alt etmek için harekete geçen inflamatuvar hücreler hızla büyüyen bir kemikte daha fazla spongiöz kemik bulunduğundan daha uzun bir yol kat etmek zorundadırlar ki bu durum mikroorganizmaların çoğalmasına daha çok zaman tanır.

Kemik Anatomisi. Kemiğin diyafizi tıkız kemik lamellerinden ibarettir. Halbuki metafizdeki korteks daha gevşek örgülü bir kemik dokusuna sahiptir ve mikroorganizmaların oluşturduğu pürülan sıvının rahatlıkla periost altına açılmasına izin verir. Eğer söz konusu metafiz bölgesi eklem içinde yer alıyorsa infeksiyon ekleme de yayılarak morbiditeyi arttırır ve tedaviyi güçleştirir.

Travma. Travmanın kemikte infeksiyona karşı direnci azalttığı ve bir locus minoris resistentia (düşük dirençli odak) oluşturduğu çok önceden beri bilinen bir durumdur. İlmik şeklindeki terminal arterlerin açıldığı venöz sinuzoidlerde ufak bir travmayla dahi minik pıhtıların ve hematomların oluşabildiği ve buranın bir infeksiyon odağına dönüşebildiği ileri sürülmektedir. Her ne kadar bu ilişkiyi kanıtlayan deneysel çalışmalar varsa da aksi yönde de bazı çalışmalar vardır.  Ne var ki, travmanın AHO’in patogenezinde rol oynadığı birçok hekimin gözlemiyle sabit bir konudur.