TEKRARLAYAN PATELLA ÇIKIĞI

Yerel ve sistemik kusurlar sonucu instabil hale gelen diz kapağının en az iki kez patellofemoral oluğu terk etmesi olarak tanımlanır. Diz kapağı her seferinde kendiliğinden, ya da manüplasyonla yerine oturur. Diz kapağı patellofemoral oluğu kısmen terk ediyor ve kendiliğinden yerine oturuyor, ya da terk etmeye eğilimi varsa tekrarlayan patella sublüksasyonundan söz edilir.

Genel Özellikler

Tekrarlayan diz kapağı sublüksasyonu, ya da çıkığına ergenlik döneminde daha sık rastlanır. Patellaya ait instabilitenin görülme sıklığı 16 yaşın altındaki çocuklarda 2.000 ila 4.000’de 1’dir. Akut patella çıkığı sonrası her iki çocuktan birinde tekrarlayan patella sublüksasyonu veya çıkığı geliştiği bildirilmektedir.

Tekrarlayan sublüksasyon, ya da çıkık belirgin olarak kızlarda daha fazladır. Patellofemoral instabilitenin görüldüğü hastaların % 70’inin kız olduğu belirtilmekle birlikte, bu oran bir çok çalışmada % 90’lara kadar çıkmaktadır.

Patellanın iki veya daha fazla kez çıkması instabilitenin ileriki dönemlerde de yeni çıkıklara yol açacağını gösteren en güçlü işarettir. 14 yaşın altındaki çocuklarda oluşan çıkığın tekrarlama olasılığı, daha büyük yaştakilerden daha fazla fazladır.

Nedeni

Tekrarlayan patella sublüksasyonuna, ya da çıkığına yol açan nedenler çeşitlidir. Genellikle yumuşak doku ve kemiği ilgilendiren birden fazla faktör birlikte rol oynar. Bacaktaki dizilim bozukluğu (torsiyonel ve açısal deformiteler), patellofemoral oluğun sığ oluşu (troklear displazi), bağ dokusu gevşekliği veya bağ hasarı, kas dengesizliği ve diz kapağına ait özellikler bunlardan başlıcalarıdır.

Bacakta Dizilim Kusuru. Pelvisin anterosuperior spinası ile diz kapağı kemiğinin merkezini birleştiren hat ve yine diz kapağı kemiği merkezi ile tuberositas tibia merkezini birleştiren hat arasındaki açıya Q açısı denir. Değeri kızlarda ortalama 17 ±3 derece, erkeklerde ortalama 14 ±3 derecedir. Bu açının kızlarda yüksek çıkmasının nedeni, leğen kemiğinin (pelvis) kızlarda daha geniş oluşudur. Q açısı patella üzerinde etkili olan laterale çekiş gücünü belirlediğinden, bu açıdaki artış patella sublüksasyonu ve çıkığı açısından risk oluşturur. Q açısının artmasına yol açan nedenlerin başında genu valgum gelir. Patellar instabilite bulgusu olan hastalarda genu valgum görülme sıklığı normale oranla 2 kat daha fazladır.

Femur boynu ortasından geçen hat izdüşümü ile femur kondillerinin arkasından geçen hat izdüşümü arasındaki açı femurun torsiyon derecesini gösterir. Bu açı erişkin yaşa doğru azalarak 16 derece civarına iner. Bu açının 2 standart sapmadan daha fazla olmasına femoral anteversiyon, 2 standart sapmadan daha az olmasına ise retroversiyon denir. Femoral anteversiyona sahip bir çocuk ayakta dururken diz kapakları içe bakar. Bu durum patella üzerinde laterale doğru döndürücü bir kuvvet oluşturur. Nitekim patellar instabilite bulgusu olan diz önü ağrısına ihmal edilmiş femoral anteversiyona sahip kişilerde, normal torsiyona sahip kişilere oranla 3 kez daha fazla rastlanır.

Tibianin dış rotasyon kusuru (eksternal tibial torsiyon), normalden daha lateralde yar alan tüberositas tibia, ve lateral retinakulumdaki gerginlik de patellar instabiliteye yol açan diğer dizilim kusurları arasında yer alır.

Bu sayılan dizilim kusurları tek başına, ya da diğerleriyle birlikte olabilir.

Patellofemoral Oluğa Ait Bozukluk. Dize 30 derece fleksiyon yaptırıldığında diz kapağı troklea denilen, her iki femur kondili arasında yer alan oluğa girer. Patellanın uzun ekseni etrafında dönmesini (tracking) engelleyen troklea, patellaya uyan bir derinliğe sahiptir ve düzgün bir eklem ilişkisi oluşturur. Trokleanın sığlaşması patellanın kendi uzun ekseni etrafında dönmesine ve oluktan sapmasına neden olur. Nitekim patellofemoral instabilitesi olan hastaların yaklaşık % 20’sinde troklea displazisine rastlanırken, normal şahıslarda bu oran bunun 10’da 1’i kadardır. Lateral kondildeki düzleşme diz 30 derece fleksiyondayken lateral stabiliteyi yaklaşık % 70’e varan oranda azaltır. Troklea displazisinin patellofemoral instabilitenin en sabit bulgusu olduğu iddia edilmektedir.

Bağ Gevşekliği veya Bağ Hasarı. Patellanın medialinde kalan yapılar içinde diz kapağının laterale kaymasını kontrol eden başlıca yapı medial retinakulumun içinde, ancak kapsülün dışında yer alan medial patellofemoral bağdır (MPFB). Bu bağ femur alt uçta medial femur epikondilinden (adduktor tüberkül) çıkarak ince bir bant şeklinde patellanın üst iç kenarına yapışır. Patella en kolay diz 20 derece fleksiyondayken oluğu terk eder, ancak diz ekstansiyondayken en gergin konuma gelen MPFB ve medial retinakulum bu özelliğiyle bunu önler. Diz fleksiyona gittikçe MPFB gevşer. MPFB patellanın dışa kaymasını önleyen statik gücün yaklaşık yarısını tek başına karşılar. Travma sonrası oluşan akut patella çıkığında bu bağ hemen her zaman femura yapıştığı yerden kopar. MPFB’ın primer gevşekliği, ya da travma sonucu hasar görmesi, patellayı laterale çeken kuvvetlere üstünlük kazandırmakta ve bu dengesizlik tekrarlayan sublüksasyona, ya da çıkığa neden olmaktadır.

Kas Dengesizliği. Vastus medialis kasının distal kısmı oblik şekilde uzanır ve patellanın 1/3 üst ve medialine yapışır (vastus medialis oblikus, VMO). Vastus medialis ve lateralis kasları diz 30 derece fleksiyon ve ekstansiyondayken azami ölçüde kasılır. Dizin medialinde yer alan VMO’un kasılması özellikle diz ekstansiyondayken, yani patella troklea tarafından korunmuyorken, önemlidir. VMO’un patellaya yapışmaması, ya da disfonksiyonu tekrarlayan diz kapağı çıkığına zemin hazırlar.

Kuadriseps kas bloğunu oluşturanlardan biri olan rektus femoris kasının uzama kapasitesininn (ekskursiyon) patellofemoral instabilitesi olan kişilerde az olduğu görülmüştür. Bu durum çıkan patellanın kendiliğinden yerine oturmasını güçleştirir.

Patella Alta. Patellanın normal konumundan daha yukarda oluşuna patella alta denir. Patellanın daha yukarda oluşu trokleaya ait oluğa girene kadar daha uzun bir mesafede içe ve dışa doğru olan yüklenmelere karşı daha korunmasız bırakır.

Patellanın Şekli. Patellanın troklea ile temasta olduğu başlıca iki faseti vardır. Lateral fasetin normalden daha fazla yer kaplaması ile patellofemoral instabilite arasında ilişki olduğu ileri sürülmüştür.