RAŞİTİZM

Raşitizm, D vitamini, kalsiyum ve forfor metabolizmasındaki yetersizliğin kemik mineralizasyon eksikliğiyle sonuçlandığı bir çocukluk çağı hastalığıdır ve tedavi edilmediğinde gövde ile ekstremitelerde deformitelere, hatta patolojik kırıklara yol açar.

Raşitizmin anlaşılabilmesi için kalsiyum ve fosfor metabolizması be bunu etkileyen unsurların iyi bilinmesi gerekir.

KALSİYUM VE FOSFOR METABOLİZMASI

Kemikler kalsiyum deposu görevi görürken, vücutta bulunan toplam kalsiyum miktarının ancak çok az bir kısmı kanda bulunur. Kan kalsiyum ve fosforunun normal dengede tutulması değişik hormon ve unsurların uyum içinde birlikte etkimesiyle sağlanır. Paratiroid hormon (PTH), D vitamini ve fibroblast büyüme faktörü 23 (FGF23) gerek kalsemi, gerekse fosfateminin düzenlenmesinde önemli rol oynar.

Paratiroid Hormon

Kalsiyum metabolizmasını düzenleyen en önemli unsurdur. Kanda kalsiyum düzeyinin düşmesi, ya da hiperfosfatemi durumunda paratiroid bezlerinden salgılanır. Etkisini esas olarak kemik dokusu ve böbrekler üzerinde gösterir. 

İşlevleri: 

• Serum kalsiyum ve fosfor düzeyi düştüğünde osteoklastları uyararak kemik rezorbsiyonunu arttırır.

• Böbrekte 1-α-hidoksilazı harekete geçirerek 1,25 dihidroksi vitamin D₃ yapımını arttırır.

• Distal renal tübuluslarda kalsiyumun geri emilimini arttırırken, fosforun geri emilimini azaltır.

• 1,25-dihidroksivitamin D₃ yapımını arttırdığından, bağırsaklardan kalsiyum ve fosfor emilimine dolaylı olarak olumlu etki etmiş olur.

Serumda paratiroid hormon düzeyinin artması hiperkalsemi ve hipofosfatemiye yol açarken, idrarla kalsiyum ve fosforun yüksek miktarda atılmasına neden olur. Serumda kalsiyum seviyesinin artması paratirod bezinde bulunan kalsiyum algılayan reseptörleri harekete geçirerek paratiroid hormonun salgılanmasını dizginler. Kandaki fosforun paratiroid bezler üzerine doğrudan uyarıcı etkisi vardır.

D Vitamini

Biyoaktif şekli 1,25-dihidroksi vitamin D₃ olan D vitaminin esas işlevi yeni kemik yapımı için gerekli kalsiyum ve fosforu sağlamaktır. Bunu da bağırsaklardan kalsiyum ve fosforun emilimini kolaylaştırmak suretiyle yerine getirir.

Bunun dışında:

• Kemik rezorbsiyonu için gereklidir. D vitamini osteoblasttan RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) adlı sitokininin salgılanmasını sağlayarak osteoklastların differansiasyonuna ve sonuçta da kemikte rezorbsiyona neden olur.

• Böbrekte kalsiyum ve fosforun geri emiliminin arttırır.

• Paratiroid bezindeki D vitamini reseptörleri aracılığıyla paratiroid hormonun salgılanmasını dizginler. 

Fibroblast Büyüme Faktörü 23

Olgun kemik hücrelerinden salgılanan ve esas olarak böbrekler üzerinde etkili olan fibroblast büyüme faktörü 23 (FGF23) serum fosfor düzeyini düzenleyen en önemli unsurdur. FGF23'ü uyaran esas olarak hiperfosfatemidir. Klotho adlı bir protein FGF23'ün böbrek hücrelerine bağlanmasını sağlayarak, ya da bir fibroblast büyüme faktör reseptörü olan FGFR1(IIIc)'ü bir FGF23 reseptörü haline dönüştürerek böbrekten fosfor atımını arttırır. FGF23 aynı zamanda 1α-hidoksilazı baskılayarak 1,25 dihidroksi vitamin D yapımını kısıtlar.

D Vitamini Yapımı

D vitamini yapımı hidrojen kaybına uğrayan bir kolesterol molekülünün (7-dehidrokolesterol) diğer bir kolesterol molekülüyle birleşmesiyle başlar (provitamin D). Provitamin D cilt dokusunda güneş ışığındaki ultraviyole ışınları (UVB) tarafından vitamin D₃'e (kolekalsiferol) dönüştürülür. Ultraviyole B ışınları orta dalga boyunda olup çoğunlukla ozon tabakası tarafından tutulur. Kolekalsiferol gıdalar aracılığıyla da alınırsa da doğada kolekalsiferol içeren gıda çeşidi azdır. Kolekalsiferolün yapımı esas olarak güneş ışığının marifetiyle cilt dokusunda gerçekleşir. Ne kaynaklı olursa olsun kolekalsiferol henüz biyoaktif değildir ve bunun için bazı hidroksilasyon aşamalarından geçmesi gerekir. Kan yoluyla karaciğere ulaşan kolekalsiferol burada mitokondrial hidroksilazlar aracılığıyla 25-hidroksi kolekalsiferole (kalsidiol) dönüşür. Biyoaktif D vitaminine gereksinim olunca karaciğerde depolanan kalsidiol kan yoluyla böbreklere ulaşarak 1α-hidroksilaz enzimi aracılığıyla D vitaminin çok daha güçlü bir biyoaktif şekli olan 1,25-hidroksikolekalsiferole (kalsitriol) dönüşür. 1α-hidroksilaz enziminin işlevi paratiroid hormon, kan kalsiyum ve fosfor düzeyleri ile biyoaktif D vitamini düzeyi tarafından düzenlenir.

Bazı vitamin preparatlarında bulunan vitamin D₂ (ergokalsiferol) bazı mantar çeşitlerinin UVB ışınına tabi tutulmasıyla sentetik olarak üretilir. Vücuda girdikten sonra kalsitriol gibi aynı hidroksilasyon aşamalarından geçerek biyoaktif 1,25-dihodroksi ergokalsiferole dönüşür. Her ne kadar raşitizm tedavisinde her iki vitamin D çeşidiyle benzer sonuçlar elde edilirse de vitamin D₂'nin kalsitriol kadar etkin olup olmadığı tartışmalıdır. Diğer taraftan barsaklarda bulunan ve kalsiyum bağlayıcı protein olan kalbindinin kalsitriola daha duyarlı olduğu bilinmektedir.