Tedavi

Anevrizmal kemik kistinin tedavisi cerrahidir. Her ne kadar inaktif özellik gösteren bazı kistlerin zamanla kendiliğinden iyileştiğini bildiren yayınlar varsa da, bunu tüm olgulardan beklemek büyük hata olur.

Anevrizmal kisti tanısı muhakkak biyopsi ile kanıtlanmalıdır.  Anevrizmal kemik kisti düşünüldüğünde ameliyat öncesi değerlendirmedeki titizlik ameliyat sırasındaki örneklemede de gösterilmelidir, çünkü anevrizmal kisti daha ciddi bir patolojiyle birlikte olabilir. Bu amaçla geniş örnekleme yapılmalıdır. Fibroblastik hücreler, dev hücreler ve osteoid doku anevrizmal kemik kistiyle birlikte görülen ve diğer selim lezyonlarda da bulunan elemanlardır. 1 cm’den daha fazla solid alan varlığı kuşkuyla karşılanmalıdır. Primer anevrizmal kemik kistinin histolojik tanısı ancak diğer olası lezyonlar elendikten sonra konur. Radyolojik görünüm ve lezyonun kaba görünümü telanjektiatik osteosarkomla benzer olmasına karşın, histolojik incelemeyle bu ayrım kolaylıkla yapılabilir.

Anevrizmal kemik kistinin cerrahi tedavisinde kistin küretajı esastır ve bunu greftleme izler. Kistin birden fazla odalı oluşu ve kist duvarında çok sayıda minik girintinin bulunuşu küretaj sırasında lezyona ait tüm dokunun temizlenmesini oldukça güçleştirir. Özel matkap ucuna sahip yüksek devirli motorla (bör) bu minik girintilerdeki dokunun kazınması, klasik cerrahi girişim olan küretaj ve grefleme sonrası ortalama % 40 dolayında (% 15 ila 60) bulunan yineleme oranını % 10 ila % 20 dolaylarına çeker. Anevrizmal kemik kisti cerrahisinde yinelemenin hiç de az olmayışı sonuca etki edebilecek destek tedavilerinin tedavi protokolüne eklenmesine yol açmıştır. Bunlar kriyoterapi, kimyasal tahrip, kemik çimentosu (polimetilmetakrilat) uygulaması, ve embolizasyondur.

Kriyoterapi hastalıklı dokunun dondurularak tahrip edilmesidir. Bu amaçla sıvı nitrojenin dondurucu etkisinden yararlanılır. Böylelikle bör kullanarak, ya da klasik küretajla elde edilen temiz cerrahi sınır birkaç milimetre daha arttırılarak erişilemeyen, ya da yeterince kazındığı sanılan alanlardaki tümör dokusu ortadan kaldırılmış olur. Aynı düşünceyle fenolün kimyasal etkisinden ve kiste doldurulan kemik çimentosu sertleşirken açığa çıkan ısının yakıcı etkisinden de yararlanılabilir. Kemik çimentosu tercih edilmişse olgunun özelliğine göre bu aynı cerrahi oturumda çıkartılabilir, veya 6 ay sonra çıkartılarak yeni bir küretaj sonrası greftleme yapılabilir, ya da yerinde bırakılabilir.

Tümörü besleyen damarlara tıkaç uygulayarak tümör dokusunun ölmesinin (nekrozunun) sağlanmasına embolizasyon denir. Yapılan anjiografi sonrası tümörün beslenmesi hakkında fikir edinilir ve BT veya MR’ın yol göstericiliğinde tümörü besleyen damarlara girişimsel radyologlar tarafından tıkaç konur. Genellikle hedeflenen tümörde nekroz oluşturmaktan öte, aynı zamanda kanayan tümörde bu kanamanın önüne geçmektir. Cerrahi açıdan erişilmesi  güç ve sınırlı alanlarda (pelvis, omurga) bulunan anevrizmal kemik kistinde embolizasyon çok yararlıdır, ancak beyni ve omuriliği besleyen damarlarda emboli oluşturabilmesi gibi ciddi bir komplikasyonu vardır. Tümörün tümüyle nekroze olduğundan emin olunabiliyorsa embolizasyon tek başına da uygulanabilir.

Destek tedavisi uygulansın uygulanmasın küretaj sonrası kist boşluğu hastanın kendisinden alınan kemik grefti, ya da allogreft veya bunların kombinasyonuyla doldurulur. Kistin kemik çimentosu ile kalıcı olarak doldurulması daha az tercih edilen diğer bir seçenekti.

Anevrizmal kemik kistinin cerrahi işlemi sırasında bör kullanılması ve ayrıca destek tedavilerinden de yararlanılması durumunda yineleme % 5’in altına indirilebilir. 

Anevrizmal kemik kisti kaburgada veya fibulada yerleşikse kemiğin o kısmı bir bütün halinde çıkartılabilir. 

Omurgadaki anevrizmal kisti yerleşimi açısından bir çok güçlüğe neden olur. Kist genellikle arka elemanlara yerleşik olsa da omur cisimine doğru ilerleyebilir. Bu nedenle cerrahi girişim sırasında kiste hem arkadan, hem de önden erişmek gerekir. Arka elemanlar eksize edilirken pediküldeki ve omur cismindeki kist kürete edilir. Birden fazla omuru tutabilir. Omurilik basısı söz konusu olduğunda acil girişim gerektirir. Omurgadaki anevrizmal kemik kistinde embolizasyondan oldukça yararlanılır. Kist boşluğunu kemik çimentosu ile doldurmak omurgada sık tercih edilen bir yöntemdir. Kistin oluşturduğu, ya da kiste müdahale ile oluşabilecek stabilizasyon kaybını gidermek için kısa segment füzyon yapılır ve spinal instrumentasyondan yararlanılabilir. Omurgada yerleşik, ancak embolizasyonun başarısız olduğu ve değişik nedenlerden dolayı ameliyat edilemeyecek durumdaki kistlere, ya da hızlı gelişen ve yumuşak doku tutulumu gösteren yinelemelerde düşük doz radyoterapi uygulanır.

Kistin yinelemesi durumunda daha enerjik bir küretaj yapılır, destek tedavilerinden yararlanılır ve kist boşluğu kemik grefti ile doldurulur. Eğer yinelemenin görüldüğü kistin agresif bir görünümü var ve rekonstrüksiyonu sorun yaratmayacaksa rezeksiyon tercih edilir. 

Sekonder kistler altta yatan esas patoliye uygun tedavi edilir.

Doğal Seyir

Telanjektiatik osteosarkomla olan birlikteliğine karşın habaset gelişimi kanıtlanamamıştır. Agresif kistte ve başka bir patolojiyle birlikte olan anevrizmal kemik kistinde kendiliğinden iyileşme beklenmez, ancak inaktif kistler yıllar süren yavaş bir seyirle iyileşebilir.