Tanı

Basit Radyolojik İnceleme

Tarsal koalisyonun standart basit radyolojik incelemede (ayak ön arke ve yan radyografileri) görüntülenmesi çoğu kez mümkün olmaz. Bu amaçla ayağa özel çekim (oblik lateral ve Harris görüntüleri) uygulanır.

Kalkaneonaviküler Koalisyon. Kalkaneonaviküler koalisyonun ön arka ve yan radyografilerde saptanması zordur. Bazen yan radyografide kalkaneusun ön ve üst ucunun “karınca yiyen burnu” tarzında uzamış olduğu görülebilir.

Kalkaneonaviküler koalisyon en iyi röntgen tüpü dıştan içe doğru ve ayağa 45 derece ile yönlendirildiği zaman görüntülenir (lateral oblik radyografi). Bu oblik görüntüde kalkaneusun anterolateral çıkıntısı ile navikülerin dorsal ve lateral kenarı arasındaki bağlantı net olarak görülebilir. Genellikle 1 ila 2 cm uzunluğunda ve genişliğindedir. Bazen bu kemik köprüde ağrıya neden olan kırık hattını görmek de mümkün olur. Eğer bağlantı kemik yapıda değil de fibröz veya kıkırdak yapıdaysa söz konusu her iki kemik arasındaki mesafenin azaldığı ve komşu kenarların düzensizleştiği görülür. Koalisyonun bulunduğu kısımda kemik uçları fildişi şeklinde sklerotiktir. Bazen talus başı hipoplazik görünür.

Talokalkaneal Koalisyon. Talokalkaneal koalisyon çoğunlukla subtalar eklemi oluşturan fasetlerden iç taraftakini (medial faset) ilgilendirir. Arka ve ön fasetler çok daha az tutulur. Bu nedenle ayağın ön arka, yan ve dış oblik radyografilerinde talokalkaneal koalisyonun görüntülenmesi pek mümkün olmaz. Bu amaçla aksiyal radyografilere (Harris-Beath görüntüleri) gereksinim duyulur. Ayakbileği 10 derece dorsifleksiyondayken ayağın arkasındaki röntgen tüpü topuğa 45 derece açı ile yönlendirilir. Bununla arka ve medial fasetler görüntülenir. Söz konusu fasetlerin kalkaneusa göre olan eğimleri çok değişken olduğundan (kalkaneusun uzun eksenine göre 35 ila 60 derece) görüntüleme yeterli olmazsa açıyı azaltarak veya arttırarak ayarlama yapılabilir. Daha iyisi önce ayakta basarken çekilen yan radyografide arka ve medial fasetlerin yer ile yaptığı açı hesaplanır. Sonra yine hasta ayakta basarken ve baldır kaslarının gölgesini bertaraf etmek için dizler hafif fleksiyondayken röntgen tüpü topuğa belirlenen bu açıyla yönlendirilir. Ancak yine de yatay seyreden ön fasetteki bir koalisyon bu aksiyal radyografide görüntülenemez. Fasetlerin kapalı olması, ya da açık ancak düzensiz oluşu ve eklem aralığının daralmış olması talokalkaneal koalisyon lehinedir.

Standart radyografilerde talokalkaneal koalisyon görüntülenemese de bazı bulgular bu tür bir patolojinin varlığını düşündürtür. Subtalar eklemdeki kısıtlılık nedeniyle yan radyografide talus başının dorsal kenarında, talonaviküler bağın yapıştığı yerde bağın anormal traksiyonu sonucu periosteal reaksiyon gelişir ve tamir olayı ile burada kemik bir gaga (spur) belirir. Bu gaga görünümü tarsal koalizyona özgü değildir, subtalar eklem hareketinin kısıtlandığı diğer durumlarda da görülür. Naviküler dorsale doğru sublükse olur. Yine yan radyografide talusun kubbesi ile sustentakulum talinin alt kenarı bir "C" oluşturur. Normalde yukarı doğru bir eğimle seyreden sustentakulum talinin talokalkaneal koalisyonda yatay uzanması bu görüntüye neden olur. Bu oldukça güvenilir bir radyolojik bulgudur, ancak ileri düztabanlıkta da bu bulguya rastlanabilir. Ayrıca sustentakulum tali ufaksa, ya da bağlantı fibröz yapıda veya kısmi ise C bulgusuna rastlanmayabilir. Olguların yarısında yan radyografide arka talokalkaneal eklemde daralma saptanır. Bu topuğun valgusuna veya gelişen dejeneratif artrite bağlıdır.

Kısıtlanan subtalar hareket nedeniyle aşırı hareketlenen ayak bileği ekleminde talusun kubbesi zamanla dışbükey bir şekil alır ve tibia alt uç eklem yüzü de buna uyum sağlar. Bu görünüme ball-and-socket eklem adı verilir. Ön arka radyografide görülebilen bu durum talokalkaneal koalisyona özgü bir bulgu değildir, subtalar eklem hareketinin engellendiği diğer durumlarda da görülebilir (örneğin, fibula hemimelisi).

Bilgisayarlı Tomografi

Basit radyolojik inceleme sonucu tarsal koalisyonun görüntülendiği, ya da şüphelenildiği durumda bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rözonans görüntüleme birlikte istenir, çünkü bu her iki inceleme de birbirini tamamlar.

Bilgisayarlı tomografide ayak ve ayak bileğinden koronal ve aksiyal kesitler alınır. Kesitlerin 3 mm veya daha ince alınması düzgün bir inceleme için şarttır. Kemik yapıdaki bağlantıları göstermede BT oldukça yararlıdır, ancak fibröz ve kıkırdak bağlantılara kör kalabilir. BT dejeneratif artrit bulgularını basit radyolojik incelemeye oranla daha erkenden gösterir.

Basit radyolojik inceleme ile kalkaneonaviküler koalisyonların hemen hemen tamamı görüntülenebilirken, talokalkaneal koalisyonun basit radyolojik inceleme ile görüntülenmesi oldukça zordur, ancak BT ile kolayca tanınır. Daha ilerleyici özelliği olan, nadir ön faset tutulumunu görüntülemek mümkün olur.

Manyetik Rözonans Görüntüleme

Kalkaneonaviküler koalisyon aksiyal ve sagital kesitlerde, talokalkaneal koalisyon koronal kesitte net olarak görüntülenir. Manyetik rözonans görüntüleme (MRG) ile fibröz ve kıkırdak yapıdaki bağlantılar ortaya konması büyük bir üstünlüktür, ancak kemik yapıdaki bağlantıların ameliyat öncesi planlamasında BT MRG'ye oranla daha fazla yararlı olur.

BT veya MRG ile tarsal koalisyon tanısı konan hastanın diğer ayağı da incelenir.

Ayırıcı Tanı

Jüvenil romatoid artrit (JRA) mutlaka dışlanmalıdır, çünkü JRA subtalar eklem tutulumu ile belirti vermeye başlar.

Nadir de olsa talipes ekinovarusa eşlik edebilir (daha çok talokalkaneal). Fibula hemimelisi gibi doğumsal uzun kemik kusurlarında da rastlanabilir. Hemen her zaman yakınmasızdır. Ayak bileğinde aşırı harekete bağlı olarak ball-and-socket eklem gelişir. Nievergelt-Pearlman sendromunda el ve ayakta yaygın karpal ve tarsal koalisyonlara rastlanır. Apert sendromunda da ayak kemiklerinde yaygın sinostoz mevcuttur.