Tedavi

Temel amaç patolojik kırığı önlemektir. Kistin yerleşimi, hastanın yaşı ve ağrının bulunup bulunmayışı tedavide göz önüne alınması gereken özelliklerdir.

Kistin ağırlık taşımayan bir bölgede oluşu (humerus proksimal ucu, önkol kemikleri, pelvis vb.) durumunda cerrahi dışı seçenekler tercih edilir. Eğer hasta erişkin bir hasta ve kist rastlantısal olarak bulunmuş ve kalın bir kortekse sahipse, ya da büyüme plağından uzak, kemik korteksini zayıflatmamış, ufak bir kist söz konusuysa hasta olası bir patolojik kırık konusunda uyarılarak belli aralıklarla izlenir. Eğer ağırlık taşımayan bölgedeki kist ağrıya neden oluyorsa, veya çocuğun yaşı ileri olmasına karşın büyüme plağına yakınsa, ya da ağrıya neden olmuyor, ancak patolojik kırık riski oluşturacak oranda büyük ve periferik yerleşimliyse kistin ortadan kaldırılmasında yarar vardır. Bu amaçla kistin içine kortizon, ya da kemik grefti yerine geçen maddeler enjekte edilebilir. Ayrıca, kist duvarını birçok noktadan delerek kist içindeki basıcın azaltılması ve kistin çevreden gelen kemik dokusuyla dolması hedeflenebilir. Diğer bir yöntem de kist duvarının kürete edilerek içine kemik grefti veya kemik grefti yerine geçenlerin yerleştirilmesidir. Bu yöntemlerin artıları ve eksileri hasta temelinde değerlendirilerek en uygun tedavi yöntemi seçilir.

Steroidlerin antiprostaglandin etkisinden, yani kemik rezorpsiyonunu önleyici özelliğinden yararlanmak üzere kist içine kortizon enjekte edilmesi düşünülüyorsa, bu işlem steril ameliyathane koşullarında ve skopi kontrolü altında yapılır. Enjektör iğnesi ile kist içine girildiğinde berrak sarımtırak çilek renginde sıvı gelmesi tanıyı doğrular. Kistin çok odalı bir görünümü varsa kist boşluğu içine radyoopak madde verilerek septaların sıvı geçişine izin verip vermediği araştırılmalıdır. Eğer septaların ayırdığı bölümler varsa enjeksiyon diğer odacıklara da yapılmalıdır. Kistin büyüklüğüne göre kist içine 40 ila 160 mg (ortalama 80 mg) metilprednizolon asetat verilir. Bu işlem 2 ayda bir 3 kez (2 ila 5 kez) tekrarlanır. Radyografide kist boşluğunun giderek radyolüsan özelliğini yitirmesi ve üzerindeki korteksin kalınlaşması iyileşme belirtileridir, ancak bu belirtiler 2 ila 3 aydan önce görülmez. İşlemin basit ve ucuz oluşu, verilen hasarın çok az oluşu (büyüme plağına zarar verilmez, cilt kesisi yoktur vb.) ve hastaların etkinliklere hemen dönebilmesi üstünlükleridir. Başarı oranı değişik araştırmalara göre % 40 ila % 90 arasındadır. Yük taşıyan kemiklerde başarı oranı daha az olan, sonuçları tam kestirilemeyen bir uygulama gibi gözükmektedir. Hastaya, enjeksiyona karşın kistin iyileşmemesi durumunda cerrahi işleme geçileceği anlatılarak başlangıç tedavisi şeklinde uygulanabilir.

Son yıllarda kemik grefti yerine geçen dolgu maddelerinin yaygınlaşması bunların basit kemik kistinde de uygulanmasına yol açmıştır. Kortizon yerine kemik dokusu yerine geçen maddelerin enjekte edilmesi bir çok araştırmacıya daha mantıklı gelmiştir. Hastanın kendinden alınan kemik iliği (otolog kemik iliği), demineralize kemik matriksi (DBM), ve kalsiyum fosfat macunu (alfa BSM) bu amaçla kullanılmıştır. Başarı oranının % 70 ila % 90 arasında olduğu bildirilmektedir, ancak bu teknikler yeni yeni uygulanan, günümüzde henüz yaygınlaşmamış yöntemlerdir.

Matkap ucuyla kist duvarına çok sayıda delik açılmasının kistin iyileşmesini hızlandırdığı çoktandır bilinen bir gerçektir. Açılan delikler kemik iliği elemanlarının girmesini kolaylaştırdığı gibi kist ile kemik iliğindeki venöz sistem arasında bağlantı kurulmasıyla kistin içindeki basıncın düşürülmesini de sağlar. Salt delik açmayla yetinmeyip, bu deliklerin kemik dokusu ile yeniden kapanmaması ve dekompresyonun sürmesi için delik açmada kullanılan Kirschner tellerini yerinde bırakanlar da vardır. Hatta bu amaçla oluklu vidalar, esnek intramedüller çiviler de kullanılmıştır.

Kistin ağırlık taşıyan bir bölgede olması durumunda (örneğin, femur boynu) kistin güvenli bir biçimde ortadan kaldırılması düşünülür ki, bu kistin küretajı ve kemik grefti ile doldurulması demektir. Diğer yöntemlerle (kortizon enjeksiyonu vb.) kistin iyileştirilemediği durumlarda da bu yönteme başvurulur. Tedavi edilmemiş kistlere bağlı olarak kemiğin uzamasının etkilenmesinin de önüne geçilmiş olur. Bu durum özellikle patolojik kırığın oluştuğu humerus proksimal uçtaki kistlerde gözlenir.

Cerrahi işlem sırasında yakın komşuluktaki büyüme plağına zarar vermemeğe dikkat etmek gerekir. Kist duvarı kazınıp (küretaj) çok sayıda delik açıldıktan sonra kist boşluğu kemik grefti ile doldurulur. Kemik grefti ya hastadan alınan otolog kemik grefti, allogreft, ya da bunların karışımı şeklinde olabilir. Son zamanlarda kemik grefti yerine geçen maddeler kullanılmaya başlanmıştır. Greftler konak kemikle kaynaşıncaya kadar patolojik kırık oluşma riski varsa uygun bir osteosentez materyali destek gibi kullanılabilir.

Basit kemik kisti zemininde patolojik kırık oluştuğu zaman kistin kırık onarım dokusunun istilasına uğraması kaçınılmazdır. Ancak olguların çok büyük bir kısmında bu, kistin tümüyle ortadan kalkması için yeterli olmaz. Bazı araştırmacılara göre patolojik kırık sonrası kendiliğinden iyileşme oranı çok düşüktür (% 10’dan daha az). İzlenecek yol kırığın iyileşmesini beklemek (konservatif yöntemler önceliklidir) ve sonra da küretaj ve greftleme ile kistin ortadan kaldırılması olmalıdır.

Hangi yöntem uygulanırsa uygulansın büyüme plağına dayanmış kistlerde (aktif kistler) ve 10 yaşın altındaki çocuklarda (% 50’ye varan) yineleme riski vardır. Kist büyüme plağından uzaklaştıkça ve yaş 10 yaşın üstüne çıktıkça bu risk oldukça azalır (% 10).