Tedavi

Patolojik genu valgum tedavi edilmelidir, aksi halde yürüyüşü zorlaştırdığı gibi büyük olasılıkla diz önü ağrısına da neden olur. Hastalar koşamaz ve sportif aktiviteleri kısıtlanır.

İdyopatik Genu Valgum

Tedavi endikasyonu bulunan idyoaptik genu valgumda konservatif yöntemlerin yeri yoktur. Dize breys uygulamanın olumlu etkisi bugüne dek gösterilememiştir.

Cerrahi tedavide iki seçenek vardır: hemiepifizyodez veya osteotomi.

Çocuklarda genu valgum görüntüsüne neden olan koronal plandaki açılanmanın tepesi çoğunlukla dizi çevreleyen büyüme plaklarından birine rastlar. Bu nedenle çocukluk çağında müdahale gerekiyorsa osteotomi yerine hemiepifizyodez tercih edilir. Genu valgumda sorunlu büyüme plağı hemen her zaman femur alt ucundaki büyüme plağıdır.

Dizde yer alan femur alt uç ve tibia üst uç büyüme plaklarından hangisi açısal deformiteye neden olmuşsa onun iç tarafındaki büyümeyi duraklatarak, büyüme plağının sağlam karşı tarafından gerçekleşecek büyümeyle deformitenin zamanla düzelmesini sağlamak (hemiepifizyodez), osteotomiyle karşılaştırıldığında komplikasyonu daha az, fizyolojik, hasta açısından daha tolere edilebilir, ancak sonucu çok da kesin tahmin edilemeyen bir seçenektir.

Hemiepifizyodez düşünülen büyüme plağındaki büyümenin sıhhatli bir şekilde devam ettiğinden emin olmak gerekir. Travma, ışınlama veya infeksiyon geçirmiş bir büyüme plağındaki kalan büyümeyi tam olarak hesap etmek güçtür, çünkü hemiepifizyodez sonrası açısal deformitenin düzelmesi öngörülenden daha yavaş olur. Displazik bir kemikte de aynı güçlükle karşılaşılır. Ayrıca, ileri açısal deformite de deformitenin içbükey kısmında yer alan büyüme plağı kısmı sıkışma (kompresyon) altında olduğundan buradaki büyüme dizginlenmiştir ve hemiepifizyodez sonrası düzelme öngörülenden daha yavaş gerçekleşir.

Hemiepifizyodez, büyüme plağının ilgili kısmına U çivisi (staple), 8 plağı, ya da vida yerleştirmek suretiyle büyümeyi istenen süre boyunca dizginleyecek, ama düzelme sağlandıktan sonra bunları çıkartarak büyümenin normal devam etmesine olanak sağlayacak şekilde (geçici hemiepifizyodez), ya da büyüme plağının ilgili kısmını kontrollü bir biçimde tahrip ederek, ya da epifiz ve metafiz arasında kemiksel köprü oluşturarak buradan oluşacak büyümeyi iptal edecek şekilde (kalıcı hemiepifizyodez) yapılabilir.

Ufak yaşta (kızlarda 10, erkeklerde 12 yaşından önce) açılanmayı düzeltmek gerekiyorsa geçici hemiepifizyodez tercih edilir. Geçici hemiepifizyodez yapılıp da daha sonra söz konusu metaller çıkartıldığında, dizginlenen büyüme plağı kısmında rebound etkisiyle büyümenin öngörülenden daha fazla hızlanarak deformitenin geri gelmesi hiç de nadir bir olay değildir. Bu nedenle, özellikle daha ufak yaşta yapılan hemiepifizyodez girişimlerinde, düzeltilecek açısal deformite miktarına 5 derece daha ekleyerek bu sorun aşılmaya çalışılır. Ayrıca, dizginlenen tarafta büyüme plağının karşı tarafa göre daha erken kapanabildiği de bilinen bir gerçektir. Böyle bir durumda ters deformite gelişmemesi için büyüme plağının karşı tarafı da hemiepifizyodezle dizginlenir.

Geçici hemiepifizyodezde U çivisi (staple) kullanılacaksa, büyüme plağındaki büyüme karşısında deforme olmayan, dayanıklı U çivileri seçilmeli ve perikondral halkaya zarar vermemek için periostu kaldırmadan skopi yardımıyla mini bir kesiden konmalıdır. Büyüme plağını ortalayan U çivisinin dişleri büyüme plağına paralel olacak şekilde yerleştirilmeli ve büyüme plağının 1/3'ü boyunca uzanmalıdır. Ön, orta ve arka olmak üzere 3 adet U çivisi kullanılması uygundur. U çivilerinin 2 yıldan sonra çıkartılması durumunda dizginlenen büyüme plağı kısmında büyüme sorunu yaşanma olasılığı vardır.

U çivisi yerine oluklu vida kullanılmışsa da diz bölgesindeki sonuçları iyi değildir. Günümüzde U çivisi yerine özel imal edilmiş 8 plağı kullanılmaktadır. U çivisi uygulanırken gözetilen teknik ayrıntıya burada da uyulur, ancak 8 plağı U çivisine oranla daha rijid bir malzeme olduğu için genellikle 1 adet 8 plağı yeterli olur.

Olgunlaşmanın bitmesine yakın olan çocuklarda kalıcı hemiepifizyodez tercih edilir, ancak kalan büyüme rezervi iyi hesaplanmalıdır. Kalıcı hemiepifizyodez erken yapılırsa ters deformite gelişir. Geç yaşta yapılırsa da düzelme tam olmaz.

Kalıcı hemiepifizyodez yapılacaksa, ya büyüme plağının ilgili kısmı skopi altında kalın bir matkap ucuyla tahrip edilir, ya da epifiz ile metafiz arasında yapay kemiksel köprü oluşturulur. Geçici hemiepifizyodezde kullanılan malzemenin kemikteki uzama bitene kadar çıkartılmaması da diğer bir çözümdür.

Hangi çeşit hemiepifizyodez yapılacaksa yapılsın iyi bir planlama yapılmalıdır. Hangi büyüme plağı veya plaklarının dizginleneceğini kararlaştırmak için koronal plandaki açılanmanın nerden kaynaklandığının doğru bir şekilde saptanması gerekir. Bunun için ayakta çekilen ortoröntgenografi üzerinde hayali hatlardan yararlanılır. Planlamada kalan büyüme rezervi, koronal plandaki açılanma miktarı ve büyüme plağının genişliğini dikkate alan tablolardan yararlanılabilir (Bowen'in açısal düzeltme tablosu).

Bowen'in Açısal Düzeltme Tablosu'ndan Bir Örnek

Osteotomi kemik olgunlaşması bittikten sonra yapılabilir. Sorun hemen her zaman femur alt uçtan kaynaklandığı için femur alt uç metafizinde yapılacak açık veya kapalı kama osteotomisi veya kubbe osteotomisi ile normal dizilim sağlanır.

Açık kama osteotomisi bir miktar kısalığın eşlik ettiği tek taraflı genu valgumda düşünülebilirse de hastadan kemik grefti alınmasının gerekmesi ve bu işleme ait sorunlar ile iyileşmenin uzun sürmesi nedeniyle tercih edilmez. Ayrıca, aralanan kemik boşluğuna konan greftin zamanla rezorbe olması ve bu nedenle tüm yüklenmenin kemik uçlarını sabitleyen plağa geçerek plakta kırılma oluşturması, sonuçta da dizde genu valgum deformitesinin geri gelmesi nadir bir olay değildir.

Osteotominin kubbe tarzında yapılması sayesinde bacakta kısalık oluşturmadan düzelme sağlanır. Tek taraflı genu valgumda açık kama osteotomisine tercih edilir.

Çift taraflı genu valgum olgusunda kubbe osteotomisi, ya da kapalı kama osteotomisi tercih edilir. Kapalı kama osteotomisinde metafizden tabanı medialde olan üçgen bir kemik çıkartılarak düzelme sağlanır.

Tek taraflı genu valgumda kısalık açık kama osteotomisiyle telafi edilebilecek miktardan daha fazlaysa distraksiyon histiogenezisi yöntemi seçilerek hem kemikte uzatma yapılır, hem de dizilim sağlanır.