Tedavi

Endikasyonlar

Klinik görünüm ile işlevsel kaybın çok değişken olması her olgunun değişik açılardan ayrı ayrı değerlendirilmesini gerekli kılar. Tedavi planlaması yaparken göz önüne alınması gereken hususlardan ilki klinik görünümün derecesidir.

Olguların sadece klinik görünüm esas alınarak değerlendirildiği Cavendish sınıflamasına göre, omuzlarda asimetrinin görülmediği, varsa bile çocuk giyinikken fark edilemeyecek ölçüde hafif olduğu olgular Grade I olarak nitelendirilir. Grade II olgularda omuzlar yine aynı seviyededir, ancak çocuk giyinik dahi olsa skapula üst-iç köşesi ense oylumunda kabarık olarak fark edilir. Grade III olgularda tutulan taraf omuzu diğer tarafa göre 2 ila 5 cm daha yukardadır ve deformite gizlenemeyecek ölçüde bellidir. Grade IV olgularda ise omuzlar arasındaki seviye farkı çok daha fazladır ve skapula üst köşesi neredeyse kafa ardına değecek kadar yukarda ele gelir. Cavendish sınıflaması tek taraflı olgular için düşünülmüştür; çift taraflı olgularda ayrım zordur.

Skapula spinasının T₂ ila T₄ transvers çıkıntıları arasında bulunduğu Cavendish Grade I olgularında pasif germe egzersizleri ile aktif egzersizler yaptırılarak kusurlu kasların güçlenmesi ve omuzdaki hareket kapasitesinin korunması amaçlanır (trapez çalışması, barfiks, şınav vb.). Grade II ve III olgularda cerrahi girişim gerekir. Özellikle Grade II olgularda cerrahi girişim sonrası çoğunlukla görülen çirkin yara nedbesinin yarattığı kozmetik kusur aileye iyi izah edilmeli ve bu husus ile görünümde sağlanacak düzelme arasındaki tercih aileye bırakılmalıdır. Grade IV olgularında ise cerrahi girişimle farkedilir bir düzelme sağlamak çoğunlukla mümkün değildir.

Değerlendirmede dikkat edilecek ikinci husus ileri anomalilerin eşlik edip etmediğidir. Kozmetik olarak belirgin düzelmeyi olanaksız kılacak ölçüde Klippel-Feil sendromu, ya da ileri doğumsal skolyoz veya kifoz gibi doğumsal bir anomalinin varlığı cerrahi girişimden iyi sonuç alınmasını engeller. Ayrıca deformiteyi gizleyen, ilerleme özelliği olmayan doğumsal skolyoz varlığında hemen karar verilmemelidir.

Üçüncü husus hastanın yaşıdır. Yapılacak cerrahi girişimin erken yaşda yapılmasının gerek işlev, gerekse görünüm açısından oldukça yararlı olacağı açıktır, ancak cerrahi girişim için alt yaş sınırı tartışmalıdır. Alt yaş sınırı olarak 6 ay önerilmekle birlikte cerrahi teknikde anatomiye bağlı bir takım güçlükler ve düzgün fizyoterapi yaptırılamaması, böyle geniş bir cerrahi girişim için 2 yaşın bitiminin beklenmesini zorunlu kılmaktadır. Bu süre ayrıca ailenin tercihinin oluşmasına olanak tanımaktadır. Çocuğun yaşı ilerledikçe işlev ve görünüm açısından cerrahi girişimden elde edilecek sonuç da azalmaktadır. Genelde kabul edilen Cavendish Grade II ve III olgularda en iyi sonuçların 6 yaşa kadar alındığıdır. 8 yaşın üstündeki olgularda kola giden sinirlerde hasar (brakial pleksus hasarı) sözkonusu olabildiği gibi düzeltim derecesi de pek tatminkar değildir.

Dördüncü husus fonksiyonel kısıtlılıkdır. Özellikle omuz abdüksiyonundaki kısıtlılığın omovertebral kemiğe, ya da skapula ile göğüs kafesi arasındaki yapışıklıklara bağlı olduğu olgularda işlev açısından cerrahi girişimden  sonuç almak mümkündür. Ancak skapula çevresi kaslarda hipoplaziye bağlı güçsüzlük, ya da kas aplazisi varsa veya skapula kaburga anomalilerine bağlı şekli bozuk bir göğüs duvarında sabitse, işlevsel açıdan cerrahi girişimin fazla bir katkısı olmayacaktır.

Beşinci husus deformitenin çift taraflı olup olmadığıdır.

Son husus ailenin cerrahi girişimden beklentisidir. Bu husus dikkatlice araştırılmalı, özellikle Cavendish Grade III gibi ileri olgularda, ya da skolyoz gibi bir takım doğumsal deformitenin eşlik ettiği durumlarda, çocuğun görünüm ve işlev açısından kazançları ile çirkin nedbe dokusu ve sırtta bir kısım deformitenin devamından oluşan olumsuzluklar arasında karar verme durumunda olan ailenin gerçekçi bir beklenti çizgisine çekilmesine özen gösterilmeli, ancak aile korkutulmamalıdır.