Tedavi

Tip I (transepifizer kırık). Acil müdahale edilmesi gereken bir kırık tipidir. Her ne kadar avasküler nekroz gelişimi esas olarak yaralanma sırasında oluşan hasara bağlı olsa da kırık uçlarının redüksiyonunun gecikmesi sağ kalan damarların bu sefer de kalça ekleminde biriken kanın basıncıyla (kan tamponadı) kapanmasına yol açar. Bu nedenle sağlık kuruluşuna müracaat sırasında yapılacak eklem aspirasyonuyla kalça ekleminde biriken kanın drene edilmesi önerilir. Kalça eklemi ponksiyonunun avasküler nekroz oranında anlamlı bir azalma yaptığı tartışmalıdır. Birçok merkez bunu uygulamamaktadır. Ancak, kırık redüksiyonun ilk 24 saat içinde yapılamamasının avasküler nekroz olasılığını arttırdığı bilinen bir gerçektir. İlk 24 saat içinde yapılan yeterli bir müdahalenin (redüksiyon + stabil osteosentez) avasküler nekrozla sonuçlanacak olayları geri döndürülebileceği düşünülmektedir.

Kalçada çıkık söz konusu değilse kırık genel anestezi altında yerine konmaya çalışılır (kapalı redüksiyon). Bu amaçla karşı kalça tam abdüksiyona alınıp pelvis sabitlendikten sonra, kırığın bulunduğu bacak hafif abdüksyon ve fleksiyonda bir müddet çekilir ve sonrasında da kalça nazik bir şekilde ekstansiyona ve iç rotasyona alınır. Skopi ile kontrol edildiğinde redüksiyon iki planda da (ön arka ve yan) sağlanmışsa kalça dış yüzünde yapılacak ufak bir cilt kesisinden girilerek skopi kontrolü altında kılavuz tel üzerinden gönderilen oluklu vidalar ile kırık uçları tespit edilir.  Çocuk femur boynu kırığında rijid tespit esastır. Bu nedenle kırık tespitinde Kirschner teli, Steinmann çivisi, ya da Knowles pin gibi rijid tespit sağlamayan osteosentez materyali kullanılmaz. Stabil osteosentez redüksiyon kaybına bağlı avasküler nekrozu da önlemiş olur. Büyüme plağında duraklamaya neden olmamak için kırığın kaynamasını takiben (tercihan 6 ila 8. ayda) vidalar çıkartılır. Takip sırasında femur başında avasküler nekroz geliştiği gözlenirse, çöken femur başı nedeniyle vida uçlarının eklem içine girmesini önlemek için vidalar daha da erken çıkartılabilir.

Ufak çocukta (8 yaş altı) 4 mm, ya da 5 mm çapında oluklu vida kullanılırken, daha büyük çocukta 6 mm, ya da 6.5 mm çapındaki vidalar tercih edilir. Tercihan iki adet vida birbirine paralel olarak gönderilmelidir. 4 yaşın altındaki çocukta femur başı merkezine gönderilen tek bir vida yeterlidir. Vidaların eklem aralığına girmemesine azami dikkat gösterilmeli ve vidalar büyüme plağına dik olarak yerleştirilmelidir. İdeal olan vidaların femur başı merkezinin hafif arkasında, biri hafif yukarısında, diğeri ise hafif aşağısında olacak şekilde yerleştirilmesidir. Damarsal yapılara hasar vermemek için vida uçları epifizin ön lateral kadranından geçmemeli ve femur boynu arka korteksini delmemelidir.

Ayrılmış transepifizer kırığa sahip 2 yaşından ufak bir çocukta redüksiyon sonrası osteosenteze başvurmadan sadece alçılama ile kırığı kontrol etmek düşünülürse de alçı içinde kırık uçlarının birbirinden ayrılması beklenen bir sonuçtur. Bu hastaların çoğunda ileride cerrahi müdahale ile düzeltilmesi gereken koksa vara deformitesi ve kısalık gelişir. Bu nedenle hasta çok ufak yaşta da olsa rijid osteosentez aşamasından vazgeçilmemelidir. Tespit materyali olarak ucu yivli 3 mm çapında 2 adet kalın Kirschner teli tercih edilir. Diğer taraftan, bazen 4 yaşın altındaki bir çocukta minimal ayrılma gösteren transepifizer tip bir femur boynu kırığı ile karşılaşılır. Sedasyon ve skopi kontrolü altında yapılan kalça muayenesinde kırığın stabil olduğuna kanaat getirilirse pelvipedal alçı yapılabilir, çünkü bu yaştaki çocukta var olan remodelasyon kapasitesi femur üst ucundaki normal anatomiyi tekrardan kuracaktır. 

Kalçada çıkık söz konusuysa genel anestezi altında kapalı redüksiyon denemesi çoğunlukla başarısız olur. Sadece bir kez nazik bir redüksiyon denemesinden yana olanlar varsa da zaten yüksek olan avasküler nekroz riskini daha da arttırmamak için kapalı redüksiyon denenmemelidir. Femur başının kalça ekleminin önüne, ya da arkasına çıkmış olmasına göre kalçaya önden ya da arkadan yapılan bir kesiyle girilir. Kalça açık redüksiyonla yerine konur ve kalça lateralinden yapılacak ayrı bir kesiden gönderilen oluklu vidalarla kırığın tespiti yapılır.  Çıkık ile birlikte olan transepifizer kırığın prognozu iyi değildir. Bu olguların hemen hepsinde avasküler nekroz, büyüme plağında erken kapanma ve erişkin yaşta kalçada erkenden kireçlenme (dejeneratif artrit) görülür.

Ameliyat sonrası 4 yaşın altındaki küçük çocukta 8 haftalığına pelvipedal alçı yapılır ve sonrasında basmasına izin verilir. 4 ila 8 yaş aralığındaki çocukta ise 6 haftalığına pelvipedal alçı yapılır ve 2 hafta daha yatak istirahati verildikten sonra 8. haftanın bitiminden itibaren basmasına izin verilir. Pelvipedal alçı kırık tarafında ayak bileğine, sağlam tarafta ise dize kadar olacak şekilde yapılır (1,5 pelvipedal alçı). Kırık tespitinin rijid olduğundan emin olduğumuz büyük çocukta 3 haftalık yatak istirahatini takiben hasta 6. haftadan itibaren kontrollü bir biçimde bastırılmaya başlanır.

Proksimal femoral epifizyolizde bebek önce ağrısı dinene kadar, kalçanın 90 derece, dizlerin hafif fleksiyondayken tavana doğru çekildiği Bryant traksiyonuna alınır. Daha sonra kırığın kaynaması için 4 haftalığına Pavlik bandajı uygulanır.