Komplikasyonlar

Koksa Vara

Koronal planda femur boynu ile femur cismi arasındaki açının azalmasına koksa vara, artmasına koksa valga denir. Koksa vara deformitesi femur boynu kırığının bir komplikasyonu olarak da oluşabilir. Çocuk femur boynu kırığında rijid tespitin önemi anlaşıldıktan sonra salt alçılama ile tedavi edilen hasta sayısında azalma ile birlikte koksa vara olgularında da bir düşüş yaşanmıştır. Osteosentez materyallerinin iyileştirilmesi ve redüksiyon kaybı görülen olgulardaki azalmanın da bu düşüşte payı vardır. Günümüzde femur boynu kırığı komplikasyonu olarak gelişen koksa vara daha çok femur başındaki avasküler nekroza ve avasküler zeminde büyüme plağının erken kapanmasına bağlı olarak gelişir. Trokanter majör bölgesini besleyen damar ağı ile femur başını besleyen damar ağı birbirinden farklı olduğundan femur başı büyüme plağının kanlanması bozulmuşken trokanter majör büyümeye devam eder ve böylelikle femur üst uçta koksa vara gelişir. Sonuçta kalça abdüktor kaslarının yapıştığı trokanter majörun tepesi femur başı merkezine yaklaşır, hatta onun kranyaline geçer. Bu durum kalça abdüktor kaslarında (gluteal kaslar) göreceli bir kısalık oluşturur ki, bu da kas gücünde azalmaya yol açar. Sonuçta, kısalığa bağlı aksamaya yalpalayarak yürüyüş (Trendelenburg yürüyüşü) eklenir. Avasküler nekroz sonucu femur boynunun kalınlaşması ve kısalması da femur üst uçtaki konfigürasyonu etkiler. Kırıkta kaynamama ve hatalı redüksiyon diğer koksa vara nedenleridir. Koksa vara stres kırığından sonra da olabileceği gibi bazı patolojik femur boynu kırığından sonra da görülebilir (örneğin, osteogenesis imperfekta, fbröz displazi, osteopetrosis).

Avasküler nekrozdan sonra en sık görülen çocuk femur boynu kırığı komplikasyonudur. Olguların yaklaşık % 25’inde koksa vara gelişmektedir, ancak hepsinin klinik yakınmaya neden olduğunu söylemek zordur, çünkü ufak çocukta (< 3 yaş) femur boyun-cisim açısı gerçekleşen remodelasyonla normal sınırlara yaklaşabilmektedir. Femur boyun-cisim açısının 110 derecenin altına inmesiyle klinik yakınmalar ortaya çıkar. Kısalığa bağlı aksama ve kalça abdüktor kaslarındaki göreceliği güçsüzlüğe bağlı yalpalayarak yürüme (Trendelenburg) klinik tabloyu oluşturur. Koksa vara ağrıya neden olmaz, ancak eşlik eden femur başı avasküler nekrozu nedeniyle ağrı görülebilir.

Femur boyun-cisim açısının 110 derecenin altında olduğu olgular mutlaka cerrahi olarak düzeltilmelidir. 8 yaşın altındaki çocukta trokanter apofizi cerrahi olacak tahrip edilerek daha fazla büyümesi önlenir ve açının zamanla normalleşmesi hedeflenir (apofizyodez). 8 yaşın üstündeki bir çocukta trokanter majör apofizyodezi yetersiz kaldığından femur üst ucunda, intertrokanterik, ya da subtrokanterik bölgeden, tabanı lateralde olan bir kemik kamanın çıkartılması suretiyle yapılacak bir valgizasyon osteotomisiyle klinik yakınmalar giderilir.

Kırıkta Kaynamama

Femur boynunu saran kalın perikondrium nedeniyle kaynamama riski erişkine oranla daha azdır. Çocuk femur boynu kırığında rijid tespitin gerekli olduğunun anlaşılması ve osteosentez materyallerinin iyileştirilmesiyle kaynamama oranlarında büyük düşüş yaşanmıştır, ancak yine de % 6 dolaylarında görülebilmektedir. Hemen her zaman deplase bir kırık sonrası görülür.  Kırık uçlarını makaslama kuvvetinin daha etkin olacağı varus konumunda tespit, ya da kırık aralığında aralık oluşması gibi bir hatalı redüksiyonlar ya da redüksiyonun ince, ya da az sayıda vidayla tespiti gibi hatalı osteosentez kırıkta kaynamamaya neden olabilir. İnfeksiyon da kırıkta kaynamamaya neden olur. Patolojik kırıkta kaynamama oranı daha yüksektir.

Kırığın kaynamaması koksa varaya yol açar ve avasküler nekroza zemin hazırlar. Bu nedenle avasküler nekroz ve koksa varanın aksine radyolojik olarak kaynamama saptandığında beklenmeden müdahale edilmelidir. Redüksiyon hatası varsa osteosentez materyalleri çıkartılıp redüksiyon düzeltildikten sonra yeniden vidalar geçilir ve kırık aralığına spongioz greft yerleştirilir. Çocuk 10 yaşından daha büyükse, ya da kırık uçları düzeltildikten sonra da varus konumunda kalacağı düşünülüyorsa trokanter minorun hemen üst hizasından tabanı lateralde kemik kama çıkartılarak femur üst ucu valgus konumuna getirilir. Kırık aralığına makaslama tarzında etki eden kuvvetler, böylece daha dik gelmeye başlayarak kompresif kuvvetlere dönüşür ve kırık kaynamasına olumlu etki eder.

Büyüme Plağında Erken Kapanma

Büyüme plağında erken kapanma oranı seriden seriye değişir (% 10 ila % 60). Femur başı büyüme plağında erken kapanmaya yol açan nedenler arasında avasküler nekroz başı çeker. Neden avasküler nekrozsa, büyüme plağındaki kapanma büyük oranda başlangıçtaki avasküler döneme bağlı olarak gelişir, ya da daha az oranda femur başında gerçekleşen çökme (kollaps) sonucu meydana gelir. Tip I transepifizer kırıkta olduğu gibi vida uçlarının büyüme plağını geçmek zorunda oluşu büyüme plağında erken kapanmaya yol açabilir. Bu nedenle tip I dışındaki femur boynu kırığında vida uçlarının büyüme plağı ile temas etmemesine özen gösterilir. Redüksiyon sırasında büyüme plağının hasar görmesi açısından minimal deplase tip I kırığı tümüyle deplase tip I kırığına oranla daha şanslıdır. Büyük çocukta kırık sonrası artan kanlanma sonucunda epifiz plağının kamçılandığı ve bu nedenle erkenden kapandığı da iddia edilmektedir.

Büyüme plağının tamamı ya da bir kısmı kapanır.

Büyüme plağında erken kapanmanın yakınmaya neden olması çocuğun yaşı ve avasküler nekroz gibi ciddi bir komplikasyonla birlikte olup olmamasına bağlıdır. Genelde oluşan kısalık miktarı 1,5 cm’i geçmez, çünkü femur üst uç büyüme plağı bacak boyunun (femur + tibia) ancak % 15’inden sorumludur ve bu da bacakta yılda yaklaşık 3 mm’lik bir uzamaya tekabül eder.

10 yaşın üstündeki bir çocukta salt büyüme plağı erken kapanması söz konusuysa kısalığa yönelik topuk yükseltme dışında bir tedavi gerektirmezken, daha ufak bir çocukta ve avasküler nekroz eşlik ettiğinde gelişen ciddi kısalık ve koksa vara nedeniyle cerrahi tedavi gerekebilir. Kısalık ortoröntgenografilerle bir müddet izlenip nihai bacak uzunluk farkı hesaplandıktan sonra, 2 cm’in üzerindeki bir bacak boyu eşitsizliği uygun zamanda, sağlam tarafa yapılacak epifizyodezle, ya da kısa olan tarafta uzatma osteotomisi ile giderilir.

Diğer Nadir Komplikasyonlar

Koksa Valga. Trokanter majörde parçalı kırıkla birlikte olan tip IV intertrokanterik kırığında trokanter majör apofizinin kapanması sonucu oluşur. Çoğunlukla tedavi gerektirmez.

Kondroliz. Genellikle avasküler nekroz ile birlikte görülür. Ameliyat sırasında vida başlarının tekrarlayan şekilde eklem içine girmesi de kondroliz oluşturabilir. Kalça eklem hareket açıklığında ilerleyici kısıtlanma görülür. Basit radyolojik incelemede kalça eklem aralığının daralması tipiktir.

İnfeksiyon. Görülme sıklığı % 1’in altındadır. Açık redüksiyon yapılanlarda, ya da kapalı redüksiyon sonrası kapalı vidalama yapılanlarda görülür. Kırık kaynamadıysa osteosentez materyali kırık kaynayana kadar çıkartılmamalıdır. Eklem debritmanı ve antibiotik ile tedavi edilir. Osteomiyelit, kırıkta kaynamama, avasküler nekroz, koksa vara, büyüme plağında erken kapanma ve kondroliz gibi komplikasyonlara neden olabilir.