Komplikasyonlar

Çocuk femur boynu kırığı yüksek oranda komplikasyon gelişmesi nedeniyle önem kazanır. Bu komplikasyonların büyük bir kısmı yaralanma sırasında oluşur, ancak iyatrojenik olanlar da az sayıda değildir. Ciddi komplikasyonların başında avasküler nekroz gelir. Kırıkta kaynamama, kötü kaynama (koksa vara) ve büyüme plağında erken kapanma diğer ciddi komplikasyonlardır.

Avasküler Nekroz

Çocuk femur boynu kırığının en korkulan komplikasyonudur, çünkü kısa ve uzun dönem etkileriyle hastanın yaşantısını ileri derecede kısıtlar. Kalçadaki düzensizlik kısa dönemde kalça ağrısına, kısalık aksamaya, koksa vara ise yalpalayarak yürüyüşe (Trendelenburg yürüyüşü) neden olur. Uzun dönemde görülen etkisi ise kalçada kireçlenmeye (dejeneratif artrit) yol açması şeklindedir.

En sık 3 ila 8 yaş aralığındaki çocuklarda gelişir.

Femur başında avasküler nekroza neden olan durum esas olarak yaralanma sırasında meydana gelir. Femur başını besleyen damar ağının, yaralanma sırasında kopması, gerilmesi ve tromboze olması nedeniyle başın bir kısmını, ya da tamamını besleyememesi avasküler nekrozun esas nedenidir. Bu durum travmanın şiddetinden çok femur başını besleyen damar ağının özelliğinden kaynaklanır. Femur boynu boyunca, ancak kemik korteksin dışında ve perikondriumla örtülü olarak seyreden bu damar ağı kortekste kırılma meydana geldiğinde kolayca hasarlanır. Kırığın deplase olması hasarlanan damar sayısını, dolayısıyla da avasküler nekroz olasılığını arttırır. Bu nedenle ayrıksız femur boynu kırığında avasküler nekroz oranı oldukça düşüktür. Kırık uçlarının deplasmanının verdiği zarar sadece bir kerelik damar hasarıyla sınırlı değildir. Ayrık duran kırık uçları sağlam kalan damar yapılara basarak ve onları gererek de zarar vermeye devam eder. Bu nedenle femur boynu kırığının redüksiyonu acildir ve kırığın kapalı redüksiyonu nazik bir biçimde yapılmalıdır.

Avasküler nekroz açısından, kırık uçlarının deplasmanı kadar kırık hattının femur boynunun neresinden geçtiğinin de önemi vardır. Bu da femur başını besleyen damar ağıyla yakından ilgilidir. Kırık hattı damar ağından uzaklaştıkça avasküler nekroz oranı da o kadar azalır. Delbet sınıflamasındaki tiplere göre avasküler nekroz oranlarını sıraladığımızda sırasıyla % 40, % 30, % 20 ve % 5 oranlarının elde edilmesi bu görüşü destekler. Avasküler nekrozun en yüksek oranda görüldüğü femur boynu kırık tipi çıkıkla birlikte olan transepifizer kırıktır (tip I B). Olguların hemen hemen tamamına yakınında avasküler nekroz gelişir.

Hastanın yaşının da avasküler nekroz açsısından önemli olduğu, 12 yaşından büyük çocukta avasküler nekroz riskinin arttığı bildirilmektedir. Muhtemelen bu durum ufak çocukta femur boynunda damarları içeren prekondriumun kalın olmasından ve remodelasyon yeteneğinin daha fazla olmasından kaynaklanmaktadır.

Avasküler nekroz riskini arttıran bir diğer unsur da kırık hattından gerçekleşen kanamanın kalça eklem kapsülünü doldurması ve kanamanın devam etmesiyle kapsül içi basıncın artması sonucu korteks dışında seyreden damarsal yapılardaki kan dolaşımının bloke olmasıdır. Kan tamponadı denen bu durumu ortadan kaldırmak için kalça eklemine yapılacak aspirasyonla kanın eklemden uzaklaştırılması önerilir. Femur boynu kırığında kırık redüksiyonunun acilen yapılması bu açıdan da önemlidir. Her ne kadar çelişkili yayınlar mevcut olsa da kalça aspirasyonu basit, kolay ve komplikasyonu pek de olmayan (acil şartlarda yapıldığında infeksiyon riski) bir müdahaledir ve yapılmamasını haklı kılacak bir neden yoktur. Kalça aspirasyonu skopi kontrolü altında yapılır. Adduktor longus kası arkasından kalın bir iğne ile girilerek ekleme rahatça ulaşılır. Kırığa acil müdahale edecek koşullar mevcutsa kalça aspirasyonu kanın tekrardan toplanmasını önlemek için kırık redükte edilip rijid tespit sağlandıktan sonra yapılır. Kırığa açık redüksiyon uygulanmışsa hematomun drenajı için anterior kapsülde pencere bırakılır.

Femur başında avasküler nekroz riskini azaltan bir diğer unsur erken müdahaledir. Kırık redüksiyonun ilk 24 saat içinde yapılamamasının avasküler nekroz olasılığını arttırdığı bilinmektedir. İlk 24 saat içinde yapılan yeterli bir müdahale (redüksiyon + stabil osteosentez) avasküler nekrozla sonuçlanacak olayları muhtemelen geri döndürülebilmektedir. Kırık uçlarının tespit edilerek tekrarlayan damar hasarının ve kan tamponadının önlenmesinin bunda rolü büyüktür. 48 saatten sonra yapılan müdahale ile ancak 1 hafta sonra gerçekleştirilebilen müdahale arasında ise anlamlı bir fark yoktur.

Avasküler nekroze ait klinik bulgular çoğunlukla kırıktan sonraki ilk 1 yıl içinde görülür (ortalama yaklaşık 9. ayda). Bazen bu süre 2 aya kadar inebilir, bazen ise 2 yıla kadar herhangi bir yakınma görülmez. Bu nedenle femur boynu kırığı geçirmiş bir çocuk, kırık kaynasa dahi, en az 2 yıl boyunca seri radyografilerle izlenmelidir.

Belirtiler kasık ağrısı şeklinde başlar. Hasta aksar. Sinovite bağlı kalça eklem hareketinde bir miktar kısıtlanma gözlenir. Çekilen radyografide femur başında önce oseopeni, sonrasında da avasküler sahada skleroz görülür. Radyolojik bulgular Perthes hastalığındaki bulgulara benzer. Sklerotik alanda translüsan alanların belirmesiyle femur başı parçalı (fragmante) görünüme kavuşur. Bunu başta düzleşme ve çökme (kollaps) izler. Avasküler nekroza ait bulguları basit radyolojik incelemede görebilmek için aylarla ifade edilen uzun bir süre beklemek gerektiğinden, erkenden avasküler nekroz tanısını koyabilmek için MR görüntülemeden yararlanılır. MR görüntüleme avasküler nekrozu ve bulunduğu alanı erkenden gösteren hassas bir tetkiktir, ancak kullanılan osteosentez materyalinin paslanmaz çelikten imal edilmediğinden emin olmak gerekir. Herhangi bir nedenle MR görüntüleme yapılamayan hastada yine erken dönemde bulgu veren kemik sintigrafisine başvurulabilir. Kemik sintigrafisinde avasküler saha radyoizotopların tutulamadığı, soğuk bir alan olarak görüntülenir.

Avasküler nekroz sonucu proksimal femur büyüme plağından gerçekleşen büyümenin tam olarak gerçekleşememesi, ancak sağlam kalçada büyümenin normal devam etmesiyle bacak uzunlukları arasında zamanla fark meydana gelir. Kısalığa yol açan bir diğer neden çökme (kollaps) sonucu femur başı yüksekliğinin azalması ve büyüme plağının erken kapanması sonucu gelişen koksa varadır. Trokanter majör bölgesini besleyen damar ağı ile femur başını besleyen damar ağı biribirinden farklı olduğundan femur başı büyüme plağının kanlanması bozulmuşken trokanter majör büyümeye devam eder ve böylelikle femur üst uçta koksa vara gelişir. Sonuçta kalça abdüktor kaslarının yapıştığı trokanter majörun tepesi femur başı merkezine yaklaşır, hatta onun kranyaline geçer. Bu durum kalça abdüktor kaslarında (gluteal kaslar) göreceli bir kısalık oluşturur ki, bu da kas gücünde azalmaya yol açar. Sonuçta, kısalığa bağlı aksamaya yalapalayarak yürüyüş (Trendelenburg yürüyüşü) eklenir. Kasığa vuran kalça ağrısı zamanla şiddetlenir. Kalça eklem hareket açıklığı da buna paralel kısıtlanır.

Femur boynu kırığı sonrası görülen avasküler nekroz için Ratliff sınıflaması kullanılır. Prognoza yönelik olan bu sınıflamaya göre avasküler nekroz üç tipe ayrılır.

Tip I avasküler nekrozda femur başının tamamı ile eski kırık hattına kadar olan komşu femur boynu kısmında avasküler nekroz gelişir. En sık görülen ve en kötü prognoza sahip avasküler nekroz tipidir (olguların yaklaşık % 60’ı). Bu bölgede gelişen yaygın sklerozu femur başında tam bir çökme izler. Hatta femur başı sublükse de olabilir. Nadiren hasta bu durumu sınırlı bir alanda görülen az bir çökme ile atlatır. Lateral epifiz ve metafiz damar ağının hasar görmesi sonucu oluşur.

Tip II avasküler nekrozda femur başının sınırlı bir kısmında avasküler nekroz gelişir. Bu alan hemen her zaman femur başının üst, ön ve laterali, yani femur başının yük taşıyan kısmıdır. Hastaların yaklaşık % 25’inde görülür. Femur başında asgari bir çökme ile karşılaşılır. Prognozu tip I’e göre çok daha iyidir. Lateral epifiz damar ağının epifize girmeden önce hasarlanmasına bağlıdır.

Tip III avasküler nekrozda eski kırık hattından büyüme plağına kadar olan femur boynu kısmında avasküler nekroz gelişir. Olguların yaklaşık % 15’inde görülür. Femur başı tutulmadığından en iyi prognoza sahip tiptir.

Çocuk femur boynu kırığı komplikasyonları arasında en ciddi olanı avasküler nekrozdur. Bu durum sık görülmesinden çok kalıcı hasar bırakan bir durum olması ve koksa vara, kısalık, femur başı epifizinde erken kapanmanın aksine, tedavi seçeneklerinin nerdeyse her zaman başarısız kalmasından kaynaklanır. Tedavi hastalığın doğal seyrini genellikle pek az değiştirir. Hasta bu amaçla tedavi görsün görmesin olguların yaklaşık % 60’ında hastalık kötü sonuçlanır. Hastalığın uzun dönem sonuçlarını etkileyen en önemli unsur femur başında gelişen avasküler nekrozdur.

Avasküler nekroz tedavisinin ana hedefi femur başının canlılığını olabildiğince koruyarak asetabulum içinde tutmaktır. Femur başı ile asetabulum arasındaki uyumsuzluğa bağlı olarak sublüksasyonun gerçekleşmesi tabloyu daha da ağırlaştırır.

Avasküler nekroza bağlı olarak oluşan sinovitin neden olduğu kalça ağrısı başlar başlamaz hasta istirahate alınır. Femur boynu kırığı kaynamış ve de hastaya basma izni verilmişse kalça ağrısı geçene kadar bu izin iptal edilir. Kalça ağrısı geçse de uzun süre hastanın koltuk değneği ile ancak kısmi basmasına izin verilir. Bu süre içerisinde kalça hareket açıklığını koruma amaçlı aktif güçlendirme ve pasif germe egzersizlerine başlanır.

Kırık kaynamışsa osteosentez materyali çıkartılır. Büyüme plağını geçen vida uçları femur başındaki çökmeyle birlikte eklem içine girebilir. Vidaların çıkartılması bu komplikasyonu önler. Ayrıca, vidaların çıkartılması dekompresyon etkisi yaparak ağrıda azalmaya neden olur ve yeniden oluşan damarların vidaların çıkmasıyla açılan boşluklardan nekrotik sahaya ulaşmasını sağlar. Bu amaçla bir adım daha ileri gidilerek skopi kontrolü altında özel oluklu matkap uçları (drill) kullanılarak avasküler nekroz sahası birkaç yerden delinir (core decompresion). Çocuk büyükse (> 10 yaş) avasküler nekroz sahasına kor dekompresyon yapılan tünelden (tercihan damarlı) fibula grefti yerleştirlir.

Akut ağrılı dönem atlatıldıktan sonra Perthes hastalığında kullanılan kalçayı yükten kurtaran cihazlar kullanılabilir. Femur başı taşıma yüzeyine (başın üst, ön ve dış kısmı) sağlam femur başını getirme olanağı varsa femur üst ucunda varus veya valgus osteotomileri yapılabilir. Avasküler nekrozun sekel döneminde femur başının güvenli cerrahi çıkık yöntemiyle tıraşlanması, ya da küçültülmesi denenebilir. Eskiden önerilen kalça artrodezi çok nadir koşullarda yapılabilir. Erişkin yaşta total kalça artroplastisi ile ağrısız, hareketli bir kalça sağlanabilir.