Tanı

AHO tanısı hastanın öyküsü, fizik muayenesi, laboratuvar değerleri, radyolojik bulguları ve kültür sonuçları birlikte değerlendirilerek konur.

Laboratuvar İncelemesi

AHO’ten kuşkulanıldığı zaman ilk istenecek tetkiklerden biri kuşkusuz laboratuvar çalışmasıdır ki rutinde tam kan sayımı, eritrosit sedimentasyon hızı ve CRP’i kapsar.

CRP (C-reaktif protein) vücutta infeksiyon varlığını gösteren oldukça duyarlı bir belirteçtir, ancak infeksiyonun odağı konusunda bir fikir vermez. CRP yoğunluğu infeksiyonu izleyen 24 saat içinde çok belirgin bir şekilde artar. Vücuttan atılım hızı sabit olduğundan plazmadaki CRP düzeyi sadece üretimine bağlıdır. CRP yüksekliği başka hastalıklarda da görülebilir, ancak ailevi Akdeniz ateşi dışında bunların hemen hepsi erişkin yaşta görülen rahatsızlıklardır. AHO olgularında pozitiflik oranı %98’in üzerindedir.

Alyuvarların çökme hızını ifade eden eristrosit sedimentasyon hızının artışı vücuttaki infeksiyon varlığını gösteren bir başka güvenilir laboratuvar bulgusudur, ancak CRP’nin aksine alyuvarların şekli ve büyüklüğü, plazmadaki yoğunluğu, hormon düzeyleri ve hastanın beslenme durumu gibi belli başlı fiziksel faktörlere bağlıdır. AHO olgularında eristrosit sedimentasyon hızında artış oranı %92 dolayındadır.

Vücuttaki infeksiyonlarda kandaki akyuvarlar (lökosit) sayısı da artar (lökositoz). Lökositler arasında polimorf nükleer hücrelerin oranı artar (sola kayma). Lökosit sayısının artışı birçok durumda görülebildiği gibi yeni doğanda, bebeklerde ve bağışıklık sistemi zayıf ufak çocukta da hafif artmış olabilir. AHO olgularının ancak yaklaşık 1/3’inde (% 21 ila % 43) lökositoz görülmektedir. Tam kan sayımı istenmesi sadece lökositozu ve sola kaymayı saptayabilmek için değil, aynı zamanda lösemi gibi habis durumların ayırt edilmesi için de gereklidir (özellikle aksayan çocukta).

Laboratuvar değerleri AHO’te çok önemlidir, ancak negatif çıkması infeksiyonu dışlamaz.

Kültür

Hastanın kanından, kemik dokusundan ya da kemik dokusundaki pürülan sıvıdan kültür yoluyla mikroorganizmayı izole etmek hem tanı hem de tedavide kullanılacak antibiyotiğin seçimi açısından oldukça önemlidir, ancak bu işlemin antibiyotik kullanımından önce yapılması seçilecek antibiyotik açısından daha doğru sonuç vermektedir (özellikle MDSA’da).

Kan kültüründe mikroorganizmanın saptanması olguların ancak 1/3’inde (% 10 ila % 46) mümkün olabilmektedir. Kemikten alınan parçada ya da aspirasyon sıvısında mikroorganizmanın üretilmesinin tanı açısından değeri daha yüksektir. AHO olgularının yaklaşık ¾’ünde (% 65 ila % 82) bu başarılabilir.

Kingella kingaenın standart kültürlerde üretilmesi zordur. AHO olgularında kemikten alınan örneklerde bu mikroorganizmanın izole edilebilmesi ancak 3 olgudan 1’inde mümkün olabilmektedir.

Anaerob mikroorganizmaları ve mantarları kemikten alınan parçada ya da aspirasyon sıvısında izole edebilmek olguların büyük çoğunluğunda mümkün olamamaktadır. Çocukta bağışıklık sistemi bozuksa, uygulanan antibiyotik tedavisine yeterli yanıt alınamadıysa, delici ya da ciltte açık yara oluşturan bir travma öyküsü varsa bu patojenler düşünülmelidir.

Gelişmiş laboratuvarlarda PCR (polimer zincir reaksiyonu) yöntemiyle hızlı ve güvenilir bir şekilde mikroorganizma tayini yapılabilmektedir. PCR testi ile saptanan Kingella kingae olguları standart kültürde saptanabilen Kingella kingae olgularından 2 ila 4 misli daha fazladır. Özellikle Kingella kingae ve Bartonella henselae gibi kültürde üretilmesi zor bakterileri saptamak açısından önemli olan PCR testi giderek rutine girmektedir.

Radyolojik İnceleme

Basit Radyolojik İnceleme. Basit radyolojik inceleme olası dişlenmiş ayrıksız kırığı ve Ewing sarkomu gibi habis durumları dışlamak için gereklidir. AHO’te kemiğin infeksiyona verdiği reaksiyonlar 7 ila 10 gün sonra radyografide görünür hale geldiğinden bu süre içinde çekilen röntgenlerde yumuşak dokularda şişlik dışında bir bulguya rastlanmaz. İnfeksiyonun yayıldığı kısımda giderek bir radyolüsan alan belirir. Sınırları net olmayan litik alanın metafizde olması AHO lehinedir. Litik alanın fark edilebilmesi için çekilen radyografilerin iyi kalitede olması gerekir. Aşırı litik lezyon neoplazm olasılığını düşündürmelidir.

Volkmann kanalları aracılığıyla periost altına sızan ve burada toplanarak periostun kemik korteksinden kalkmasına neden olan infekte sıvı, periosttan yeni kemik oluşumuna neden olur. Bu da radyografide infeksiyon odağı çevresinde kemik korteksine paralel seyreden sklerotik hat şeklinde görülür. Buna periost reaksiyonu denir. Hızla yayılan infeksiyonda geç dönemde bir kat periost reaksiyonu görülür.

Manyetik Rözonans Görüntüleme. MR görüntüleme ile infekte alanda T1 ağırlıklı kesitlerde sinyal azalması, T2 ağırlıklı kesitlerde ise sinyal artışı görülür. Basit radyolojik incelemenin kör olduğu AHO’in başlangıç döneminde MR görüntülemenin katkısı çok büyüktür. Kemikte infeksiyonun başlamasından sonra 2 ila 5 günlük sürede tanıya yetecek bulgu verir. AHO’te duyarlılığı % 97 ila % 100 arasındayken, özgünlüğü ise % 92 olarak bulunmuştur.  MR görüntüleme olanaklarının artmasıyla MRG AHO’in tanısında rutine girmiştir. Çocuk hastada sedasyon (uyutma) gerektirmesi kullanımındaki en büyük engeldir.

Ultrasonografi. Özellikle süt çocuğunda kalça septik artritinde kullanım alanı bulan ultrasonografinin AHO’te kullanımı sınırlıdır, çünkü sadece periost altına toplanan sıvıyı gösterebilir. Ne var ki AHO olgularının büyük bir kısmına subperiosteal apse oluşmadan da tanı konabilmektedir.

Bilgisayarlı Tomografi. MR görüntülemeye göre infekte alanı gösterme açısından daha az duyarlı olması, ancak geç dönemde kemikte değişikliklerin gelişmesiyle (subakut/kronik osteomiyelit) tanıya yardımcı olabilmesi ve çocuğun fazla miktarda radyasyon alacak olması nedeniyle bilgisayarlı tomografinin AHO tanısında yeri yoktur.

Sintigrafi. Teknesyum 99^m, galyum 67 ya da indium 111 gibi radyoizotoplarla yapılan kemik sintigrafisinde infekte sıvının toplandığı alan soğuk, aktif infeksiyon odağı ise sıcak olarak görüntülenir. MR görüntülemenin yaygınlaştığı dönemden önce infeksiyon odağını lokalize etmekte güçlük çekilen olgularda ya da vücuttaki diğer infeksiyon odaklarını ortaya çıkarmak için kullanılmıştır. AHO’te duyarlılığı yaklaşık % 80’dir. Ancak özellikle süt çocuğunda yalancı negatif oranı oldukça yüksektir. Günümüzde ancak MR görüntülemenin yapılamadığı olguda kullanım alanı bulmaktadır.

Ayırıcı Tanı

AHO’te ayırıcı tanıda septik artrit, selülit, ayrıksız kırık, akut lenfoblastik lösemi, Ewing sarkomu, osteosarkom ve Gaucher hastalığı ilk akla gelmesi gereken durumlardır.