Tedavi

AHO’te tedavi çocuk infeksiyon hastalıkları uzmanı, çocuk hastalıkları uzmanı ve ortopedi uzmanının birlikte uyum içinde çalışmasını gerektirir. Zaman geçirilmeden hastaneye yatırılan hastaya uygulanacak antibiyotik tedavisi çocuk infeksiyon hastalıkları uzmanının yönlendirmesiyle çocuk hastalıkları uzmanının kontrolü altında uygulanır 

AHO’te cerrahinin yeri olmadığını ileri sürenler olduğu gibi tüm olgulara cerrahi girişim uygulanmasını önerenler de vardır, ancak bu görüşler hatalıdır. AHO’in tedavisini çocuğun yaşı, hekime başvuruya kadar geçen zaman, bağışıklığı etkileyen ek hastalığın varlığı ve kemik harabiyetinin derecesi gibi parametreler ışığında düzenlemekte yarar vardır, çünkü biliyoruz ki 1 yaşından ufak çocukta, 48 saatten fazla bir gecikme ile gelen hastada, bağışıklık sisteminin etkilendiği hastalıklarda ve hızla ilerleyip geniş kemik nekrozu yapan olguda tek başına antibiyotik tedavisi ile sonuç almak mümkün değildir. Diğer taraftan, sayılan tüm bu olumsuzlukları tersine çevirdiğimizde cerrahi girişime nadiren gerek duyulduğunu da biliyoruz.

AHO’te tedaviyi üç farklı grupta ele almak daha doğru olur: 1 yaşından büyük, ancak ilk 48 saat içinde başvuranlar, 1 yaşından büyük, ancak gecikmeyle (> 2 gün) başvuranlar ve 1 yaşından küçük çocuklar.

Eğer hasta 1 yaşından büyük bir çocuksa ve tanı ilk 48 saat içinde konabilmişse düzgün bir antibiyotik tedavisi uygulanması koşuluyla çoğu olguda cerrahi girişime gerek kalmaz. Henüz kemik hasarı asgari düzeydedir ve subperiosteal apse oluşumu görülmez, ancak yine de infekte bölgeden aspirasyonla örnek alınması denenmelidir (özellikle toplumda MDSA görülme sıklığı yüksekse). Kan kültürü ile mikroorganizmayı saptayabilmek düşük bir olasılık olduğundan kemiğin infekte olduğu düşünülen kısmından alınan infekte materyalden mikroorganizmayı üretmek ve bu mikroorganizmanın dirençli ya da duyarlı olduğu antibiyotikleri bilmek tedaviye çok şey kazandırır (örneğin, patojen MDSA ise). Diğer taraftan korteksin delinmesi ile kemik iliğinde infekte odak ve çevresinde oluşan ödeme bağlı kemik içi basınç düşürülmüş olur. İnfeksiyon Volkmann ya da Havers kanallarıyla metafiz dışına taşınabildiği gibi oluşturduğu kemik içi basınçla kemik dokusunu besleyen damarların kapanmasına yol açar. Böylece infeksiyon kemik hasarına yol açarak da yayılır.

Aspirasyon lokal anestezi ile ya da sedasyon uygulayarak yapılır. Kalın uçlu iğne önce subperiosteal mesafeye sokulur ve buradan materyal alınmaya çalışılır. Eğer periost altında henüz infekte sıvı toplanmamışsa iğne lokal olarak yumuşamış korteksten metafize, infeksiyon odağına doğru sokulur ve püy ile karışık kan aspire edilir.

Aspirasyon sırasında alınan örneklerde mikroorganizmanın saptanması ve hassas olduğu antibiyotiğin anlaşılması her olguda mümkün olmayabilir. Kültür antibiyogramın yanı sıra alınan örnekte histolojik incelemenin yapılması infeksiyon tanısını oldukça güçlendirir 

AHO tanısı konan hastanın tedavisine kültür sonucu gelene kadar damar içinden (parenteral) ampirik antibiyotik tedavisiyle başlanır; yani, en sık rastlanılan mikroorganizma olan Staphilococcus aureus hedeflenerek geniş spektrumlu bir antibiyotik tedavisi yüksek dozda uygulanır. Hastanın yaşadığı toplumda AHO olgularının çok büyük bir kısmında (> % 90) patojen MHSA ise ampirik tedaviye kemik dokusuna mükemmel şekilde nüfuz etmesi ve yüksek dozlarda dahi yan etkilerinin kontrol edilebilir oluşu nedeniyle beta-laktam antibiyotiklerle başlanır. Bu grupta 1. kuşak sefalosporinler (örneğin, sefazolin) en çok tercih edilen antibiyotiklerdir. Benzer şekilde nafsillin, flukloksasillin, oksasillin gibi antistafilokoksik etkili beta-laktamlar da kullanılabilir. Sefazolinin tercih ediliş nedeni 4 yaşından ufak çocuklarda artan sıklıkta görülen Kingella kingaenın antistafilokoksik etkili penisilinlere 1. kuşak sefalosporinler kadar duyarlı olmayışındandır. Kingella kingae ayrıca vankomisin ve klindamisin tedavisine de yanıt vermez 

Hastanın yaşadığı toplumda geçirilmiş AHO’lerde patojen olarak MDSA görülme sıklığı % 15’ten fazlaysa, ya da hasta daha önce MDSA’a bağlı başka bir infeksiyon geçirmişse tercih edilen antibiyotik kemik dokusunda yüksek yoğunluğa ulaşabilen vankosindir. Böbrekler için toksik olabilen vankomisinin yerine oral şekli de mevcut olan klindamisin tercih edilebilir, ancak toplumda klindamisine karşı direncin % 15’den az olması gerekir. Vücutta yaygın MDSA infeksiyonu söz konusuysa, ya da merkezi sinir sistemi bulguları da varsa klindamisin pek etkili olamayacaktır.

Hem metisiline hem de klindamisine direncin yüksek olduğu toplumlarda AHO’te uygulanacak ampirik parenteral antibiyotik tedavisi hakkında genel bir fikir birliği yoktur, ancak maliyeti ve toksitesi yüksek olan linezolid, daptomisin ve seftarolin gibi yeni antibiyotiklerle sürdürülen çalışmalar umut vericidir.

Eğer hastada orak hücreli anemi mevcutsa, hasta kısa zaman önce Haemophilus influenzaeya bağlı bir infeksiyon geçirmişse, AHO gastrointestinal sistem (NTS) veya solunum yolu (Haemophilus influenzae) bulgularını takiben ortaya çıkmışsa ampirik parenteral antibiyotik tedavisinde 3. kuşak sefalosporinlerden birine (sefotaksim, florokinolon vb.) yer verilmelidir.

Mikroorganizma izole edilip hangi antibiyotiğe duyarlı olduğu anlaşıldıktan sonra tedaviye o duyarlı antibiyotikle devam edilir. Antibiyotik tedavisinin tek başına yeterli olup olmadığı hastanın klinik belirtilerinin (sistemik ateş, lokal ağrı vb.) gerilemesi, kan kültürünün negatif çıkması ve laboratuvar incelemesinde CRP’nin düşmeye başlamasıyla anlaşılır. CRP’nin yarılanma ömrü 19 saattir ve infeksiyonla mücadelede başarı kazanılmışsa 7 ila 10 gün içerisinde normal değere iner. Bu özelliği nedeniyle infeksiyonun izlenmesinde değerli bir belirteç özelliği taşır. Eritrosit sedimentasyon hızı ise çok daha geç düşmeye başlar (> 3 hafta).

Eğer etken MHSA ise eskiden olduğu gibi etkili antibiyotiğin uzun süreyle damardan (IV; intravenöz) verilmesine gerek yoktur. MHSA infeksiyonunda uzun süreli (> 2 hafta) ile kısa süreli (< 1 hafta) IV antibiyotik tedavisi arasında başarı açısından bir fark yoktur. Üstelik damara yerleştirilen katetere bağlı komplikasyonlar oldukça fazladır (kateterin tıkanması, damardan çıkması, katetere bağlı sekonder infeksiyon vb.). 5 ila 7 günlük damardan antibiyotik tedavisi sonrası hastada klinik belirtilerin (sistemik ateş, lokal ağrı vb.) ortadan kalkması, kan kültürünün negatif çıkması ve laboratuvar incelemesinde CRP’nin < 3 mg/dL seviyesine inmesiyle antibiyotik tedavisine ağızdan alınan formuyla devam edilir. Yüksek dozda klindamisin ya da 1. kuşak sefalosporin şeklindeki oral antibiyotik tedavisi 3 ila 4 hafta sürdürülür.

Eğer kemik infeksiyonu ekleme açılmışsa, çoklu odak mevcutsa, hastada bağışıklık sistemini olumsuz etkileyen bir durum varsa, ya da hasta klinik olarak rahatlamış olsa da laboratuvar değerleri henüz yeterince düzelmediyse (1 haftanın sonunda CRP > 3 mg/dL), parenteral antibiyotik tedavisi en az 3 hafta olmalıdır. Eğer patojen MDSA veya NTS ise, ya da hasta septisemi geçirmişse 4 ila 6 hafta sürecek oral forma geçmeden önce uzun süreli parenteral antibiyotik tedavisine (4 ila 6 hafta) ihtiyaç vardır. Oral antibiyotik tedavisine ancak klinik yakınmalar tümüyle geçmiş, kanda infeksiyon belirteçleri de neredeyse normal düzeye inmişse geçilir. Oral antibiyotik tedavisi kanda CRP düzeyi 2m/dL’nin altına düşene kadar devam ettirilir.