Tedavi

Deplase dış kondil kırığının tedavisinde fazla bir tereddüt yokken, minimal kaymış kırıkta uygulanacak tedavinin belirlenmesinde güçlük mevcuttur. Minimal ayrılmış kırıkta kırığın stabil olup olmadığı ayırımını yapmak kolay değildir. Literatür alçı atele alınarak tedavi edilmiş, ancak atel içinde dahi ortak ekstansör tendonun çekmesiyle kaymış ayrıksız ya da minimal deplase dış kondil kırığı olgularıyla doludur. Nitekim minimal ayrılmış kırık konservatif olarak tedavi edildiğinde % 9 ila % 18 oranında alçı atel içinde sonradan kayma meydana gelmektedir.  Bu tür kırıkta trokleaya ait kıkırdak menteşenin rutin radyolojik görüntüleme ile görüntülenmesi mümkün olmadığından stabilitenin değerlendirilmesi için oblik radyografilerden yararlanılır, çünkü kırıktaki deplasman miktarı rutin radyolojik incelemede (ön arka ve yan radyografiler) çoğunlukla olduğundan daha az olarak değerlendirilmektedir. Bu nedenle 2 mm’den daha az deplasman gösteren dış kondil kırığında oblik radyografi çekilerek gerçek deplasman miktarı hakkında fikir edinilebilir. Ayrıca, dirseğin normalden daha fazla şiş olması, krepitasyon alınması kırığın instabil olduğuna işaret eder. Dış kondil üzerindeki ciltte ekimoz varlığı brakioradialis kasının aponevrozunun yırtıldığını ve kırığın instabil olduğunu gösteren diğer bir bulgudur.

Stabil olduğundan emin olduğumuz ayrıksız humerus dış kondil kırığı dirsek 90 derece fleksiyonda, önkol tam supinasyonda alçı atele alınır. Tespit süresi 4 ila 6 haftadır, ancak ebeveynlere kırığın alçı atel içinde dahi kayabileceği anlatıldıktan sonra mutlaka 3 ila 5 gün sonra kontrol radyografisi çekilmelidir. Kırık parça ameliyat sırasında Kirschner teli ile tespit edilmiş dahi olsa, el parmaklarının ve el bileğinin hareketinin kırık parçanın hareketine yol açabildiği bilindiğinden alçı atel elde parmak köklerine (metakarpofalangeal eklem) kadar uzatılmalıdır.

Alçı atel içinde kayarak minimal deplase kırık (deplasman miktarı 2 mm ila 4 mm arasında) haline dönüşmüş olguda ya da başlangıçta minimal deplasman gösteren kırıkta Kirschner telleriyle perkütan tespit yapılır. Kırık parçada rotasyon yoksa ya da troklea menteşesi MR ya da artrografi ile gösterilebildiyse önce kapalı redüksiyon denenir. Dirsek ekstansiyona ve önkol supinasyona getirilip ekstansör ve supinatör kasların gevşemesi sağlandıktan sonra dış kondil üzerinden basarak redüksiyon sağlanır. Eğer hafif rotasyon var ya da troklea eklem yüzü kırıksa ciltten kırık fragmanına geçirilen Kirschner teli joystick (oyun kumanda kolu) gibi kullanılarak olabildiğince redüksiyon sağlanır. Tespit için değişik yönlere uzanan iki adet yivsiz Kirschner teli kullanılır. İdeal olanı her iki tel arasında 60 derecelik açı olmasıdır. Üçüncü tel stabiliteye çok katkı yapar, ancak büyüme plağı hasarı oluşturma riski arttığından her zaman iki adet 1,6 ila 1.8 mm çapında yivsiz Kirschner teli tercih edilir. Büyüme plağında hasar oluşturmamak için iskelet olgunlaşmasının sonuna yaklaşmış çocuk hariç vida ya da yivli Kirschner teli ve benzer malzeme kullanılmasından kaçınılmalıdır. Kırık hattı büyüme plağını çaprazladığından büyüme kusuru yaratmamak ve düzgün bir eklem yüzü oluşturarak dirsekte olası bir dejeneratif artriti (kireçlenme) önlemek açısından redüksiyon önemlidir. Redüksiyon skopi kontrolü altında yapılır. Redüksiyondan iyice emin olmak için Kirschner tellerini geçtikten sonra artrografi yapılması önerilmiştir. Ne var ki artrografi sonucu redüksiyonun yeterli bulunmadığı ve açık redüksiyona geçildiği olgu oranı sadece % 8’dir. Bu nedenle artrografi ile redüksiyon kontrolü rutine binmemiştir. Ameliyat sonrası dirsek 90 fleksiyonda ve önkol nötral rotasyonda 6 haftalığına alçı atel yapılır.

Oldukça fazla (> 4 mm) deplasman varsa, minimal deplase, ancak fragman rotasyona uğramışsa, troklea menteşesinin kırık olması nedeniyle yeterli redüksiyon sağlanamadıysa, ameliyat sırasında kırığın stabilitesi hakkında kuşku doğduysa, ya da alçı atel içinde kırık parça 2 mm’den fazla kaymışsa açık redüksiyon gerekir. Çocukta humerus dış kondil kırığı, suprakondiler humerus kırığından sonra en sık cerrahi gerektiren kırıktır.

Kapitellum ve troklea arasında kıkırdağın içinde uzanan damarlar kırık sonucu devre dışı kaldığından dış kondilin kanla beslenmesi artık sadece ekstansör kasların yapıştığı dış kondil arkasından giren damar ağına kalır. Bu damarlar kaza sırasında hasar görmemişse bile açık redüksiyon sırasında yapılacak geniş disseksiyon sırasında zarar görebilir ve kondilde kısmi ya da tam avasküler nekroz ve büyüme plağında erken kapanma görülebilir. Bu nedenle açık redüksiyonda kondile yapışan ortak ekstansör tendonu dahil yumuşak doku disseksiyonu asgaride tutulmalı ve kondil arkasından uzak durulmalıdır.

Açık redüksiyon geciktirilmeden yapılmalıdır, çünkü zamanla gelişecek yumuşak doku kontraktürü nedeniyle daha fazla yumuşak doku disseksiyonu gerekecektir ki bu da dış kondil beslenmesine zarar verebilir.

Tellerin kapitellum büyüme plağından geçmemesine özen gösterilmelidir. Tespit sonrası eklem serum ile yıkanarak (irrigasyon) serbest cisim (eklem faresi) oluşturabilecek kıkırdak ve kemik parçacıklar eklemden uzaklaştırılır.

Ameliyat sonrası dirsek 90 fleksiyonda ve önkol nötral rotasyonda 6 haftalığına alçı atel yapılır. Tespit süresi bittiğinde radyografi mutlaka atel çıkartıldıktan sonra çekilmeli, kırığın kaynadığından tam emin olmadan cilt dışında bırakılan Kirschner telleri çıkartılmamalıdır. Gerekirse atel süresi 2 ila 3 hafta daha uzatılabilir.