Komplikasyonlar

Kaynama Gecikmesi. Olguların yaklaşık % 1’inde kırıkta kaynama gecikmesi görülür. Kırık yüzeyinin kıkırdaktan zengin olması kaynama gecikmesine zemin hazırlar. Kırık aralığında cüzi deplasman ve kondile yapışan kasların kasılmayla kırık aralığına yansıyan stresler de buna katkıda bulunur. Normalde 6 haftada oldukça fazla bir onarım dokusuyla gerçekleşen kaynama 8 ila 12 haftaya kadar uzayabilir. Kırık tespit edileli 6 hafta geçmiş olmasına karşın radyografide kallusun pek görülmemesi ve subperiosteal yeni kemik oluşumunun azlığı kaynama gecikmesinin belirtilerindendir. Eğer kırık aralığında bir deplasman olmamışsa kırığın stabil olma özelliği devam ediyor demektir ve tespit süresi 2 ila 3 hafta daha arttırılır. İlerleyici deplasman saptandıysa kırığın kaynama olasılığı düşüktür.  

Kırıkta Kaynamama. Yaklaşık % 1,5’luk genel kaynamama oranıyla humerus dış kondil kırığı dirsek bölgesi kırıkları içerisinde kırık kaynamaması açısından en riskli kırıktır. 

Kırık kaynamayacak olursa kırık parça deplase olmaya başlar. Ayrıksız bir kırıkta 1 mm’lik bir deplasmanın kırık kaynamasında yüksek risk oluşturduğu bilinmektedir. Dış kondil kırığı eklem içi kırık olduğundan kırık aralığına giren sinovya sıvısı kırığın kaynamasını daha da olumsuz etkiler. Zamanla her iki kırık yüzeyinin arasını fibröz kıkırdak doku doldurur. Müdahale edilmezse büyüme plağında büyümenin duraklaması sonucu dış kondil normal büyümesini sürdüren iç kondile göre daha ufak kalır. Bu da dirsekte giderek valgus deformitesinin gelişmesine neden olur.

Çocuklarda humerus dış kondil kırığında kırıkta kaynamama tanısı koymak için en az 12 haftanın geçmiş olması gerekir.

Kırıkta kaynamamayı daha çok minimal ayrılmış kırıkta ve ihmal edilmiş (ya da farkına varılmamış) kırıkta görmekteyiz. Minimal deplase kırıktaki kaynamama oranı deplase kırıktaki kaynama oranının neredeyse iki misli kadardır. Deplase kırıkta açık redüksiyon ve internal tespit uygulandığından psödoartroz görülme olasılığı daha düşüktür.

Humerus dış kondil kırığında kaynamama görülmesinin nedenleri arasında tespit yapılmaması (kırığın atlanması), tespitin yeterli olmaması (Kirschner teliyle tespit gerekirken alçı atel ile yetinilmesi, ya da konan Kirschner tellerinin kırık parçayı yeterince kontrol edememesi), yumuşak doku interpozisyonu (periostun kırık aralığına girmesi), dış kondilin zayıf bir damar ağına sahip oluşu ve kırık aralığındaki 2 mm’den fazla bir deplasmanın giderilememesi gibi nedenler sıralanabilir, ancak kırık aralığındaki sürekli mikro hareket en önemli etkendir.

Humerus diş kondil kırığından sonra gelişen psödoartrozun tedavisi sadece eklem düzgünlüğünü sağlayıp dirsek işlevini normalleştirmekle sınırlı kalmayıp dirsekte valgus deformitesinin (kubitus valgus) gelişmesini önlemek açısından da gereklidir. Dış kondil psödoartrozunun tedavisi kapitellum büyüme plağının tümüyle kapanmış olup olmayışına, kırığın konfigürasyonuna ve parçanın büyüklüğüne göre olgu temelli ele alınmalıdır.

Kapitellum büyüme plağı fazla etkilenmeden müdahale ediliyorsa nispeten düzgün bir eklem yüzeyi sağlanabilir, çünkü kırık parçanın anatomisi fazla bozulmamıştır. Alçı atel ile tedavi edilmiş minimal deplase kırıkta kaynamayan kırık fragmanının çoğunlukla takla atmış olduğu görülür. Buna rağmen kapitellum büyüme plağı fazla etkilenmemişse iyi bir redüksiyon ve sağlam bir tespit sağlanabilir. Tespitte çapı 4 mm’yi geçmeyen kanüle vida kullanılır. Kanüle vidanın psödoartroz sahasında kompresyon yapması, erken dirsek hareketine izin vermesi ve cilt dışında bırakılan Kirschner tellerine bağlı sık görülen infeksiyonun görülmemesi gibi üstünlükleri vardır. Geç başvuran ya da metafiz bölgesinde yeterince temas olmayan olgular hariç kemik grefti gerekmez. Posterior (arka) yumuşak dokulardan uzak durulmalıdır.

Diğer taraftan psödoartroza rağmen fragmanın pozisyonu iyi ise hasta bunu tolere edebilir (atletler hariç). Geç başvuru nedenlerinden biri budur. Fragmanın pozisyonunun iyi olduğu psödoartrozda erken cerrahi girişime başvurulur.

Kapitellum büyüme plağı fazla etkilenmemiş ancak dirsekte fragmanın pozisyonu kötüyse cerrahi girişimi erişkin yaşa ertelemekte yarar vardır, çünkü cerrahi disseksiyon sırasında açık olan kapitellum büyüme plağının hasar görmesi ve ilerde ilaveten kubitus valgus deformitesinin geişmesi büyük olasılıktır. Ayrıca, sanılanın aksine psödoartroz dirsek işlevini ileri derecede etkilemez.

Kapitellum büyüme plağı tümüyle kapanmışsa çocukluk çağında psödoartroza yapılacak cerrahi girişim kubitus valgus deformitesinin gelişimini engellemeyecektir. Bu nedenle cerrahi girişimin iskelet olgunlaşmasının sonuna bırakılması daha doğru olur.

Erişkin yaşa ulaşan hastada dirsekte ağrı varsa psödoartroza müdahale edilir. Ağrının klinik tabloya egemen oluşu sık görülen bir durum değildir ve ağrı daha çok aşırı aktiviteye bağlıdır. Hasta dirseğindeki lateral instabilitenin farkındadır. Cerrahi işlem kararı alındığında hedef metafiz parçasının kaynamasını sağlamaktır, çünkü ne kadar özenilirse özenilsin ideal bir eklem yüzü sağlanamayacaktır. Fragman vida ile tespit edilir ve kemik grefti uygulanır. Aynı seansta kubitus valgus için düzeltici osteotomi yapılır ve osteotomi plak ile tespit edilir. Geç ulnar nörit bulguları varsa ulnar sinir öne alınır. Fragman ufak ve şekli çok bozulmuşsa eksize edilebilir. Çocukluk çağında fragmanın eksizyonu radius başının proksimale göçüyle dirsekte ve el bileğinde hareket kısıtlaması ve ağrıya neden olacağından yapılmamalıdır.

Hastalar ağrıdan çok dirsekte fleksiyon kontraktürü ile seyreden kubitus valgusun yarattığı kozmetik deformiteden yakınır. Bu durumda sadece düzeltici osteotomi ile yetinilebilir. Psödoartroza müdahale kararı olgunun özelliğine göre alınır.

Büyümede Durma. Humerus dış kondil kırığı Salter Harris sınıflamasına göre tip IV kırıktır ve çoğunlukla da troklea epifizine kadar uzanır. Kırık iyileşmesi kemik dokusuyla gerçekleştiğinden troklea ve kapitellum arasında oluşan kemiksel köprü dirsek dış tarafındaki büyümeyi dizginleyerek zamanla dirsekte valgus deformitesine yol açar. Eğer kapitellum büyüme plağı travmadan etkilenerek erken kapanmışsa kubitus valgus deformitesinin gelişmesi kaçınılmazdır. Neyse ki dış kondil yaralanmalarından sonra büyümede durma görülen olgu sayısı fazla değildir.

Gelişen kubitus valgus deformitesi için erken yaşta düzeltici osteotomi yapılması yineleme ile sonuçlanır, çünkü yeterince büyüyemiyen dış kondil ile normal büyümesine devam eden iç kondil arasındaki fark devam eder. Bu nedenle cerrahi işlem erişkin yaşa ertelenir.

Eğer oldukça sınırlı, lokalize ve ulaşılabilir bir kemiksel köprü varsa bu kısım eksize edilir ve boş kalan kısım kemik dokusunun tekrardan işgalini önlemek için yağ dokusu ile doldurulur.

Kubitus Valgus. Olguların yaklaşık % 10’unda görülür. Kapitellum büyüme plağının erken kapanmasına ya da dış kondil kırığında psödoartroz gelişmesine bağlıdır. Çoğunlukla ilerleyicidir. İleri olguda ulnar nörit oluşturabilir.

Geç Ulnar Nörit. Hastada ileri kubitus valgus deformitesi gelişirse iç kondilin medialinde uzanan ulnar sinirin gerilmesiyle zamanla geç ulnar nörit tablosu ortaya çıkar. Hastanın ufak parmağında (5. parmak) uyuşma, karıncalanma gibi duyu bozuklukları ortaya çıkar. Zamanla bu bulgulara el sıkma gücünde azalma eklenir. Böyle bir durumda ya sadece ulnar sinir oluğundan serbestleştirilerek öne alınır ya da hastanın kozmetik sorununu da gidermek için kubitus valgusu düzeltici osteotomi ile kombine edilir. Psödoartroza bağlı bir kubitus valgus durumu söz konusuysa psödoartroza da müdahale kararı olgunun özelliğine göre alınır.

Kubitus Varus Deformitesi. Hatalı kaynamaya bağlı olarak ya da kaynama gecikmesi gösteren kırıkta hiperemi (aşırı kanlanma) nedeniyle dış kondilde büyümenin kamçılanması sonucu dış kondil kırığından sonra dirsekte varus deformitesi gelişebilir. Bu duruma olguların yaklaşık % 20 ila % 30’unda rastlanır. Suprakondiler humerus kırığı komplikasyonu olarak görülen kubitus varus olgularına oranla çok daha nadiren yakınmaya neden olur, çünkü dış kondil kırığında hatalı kaynama koronal planda olmakta ve suprakondiler humerus kırığındakinin aksine hatalı kaynayan kırık fragmanda fazla bir rotasyonel kusur bulunmamaktadır. Radyografide hafif varusda kaynayan dış kondilin metafiz ucuna ait çıkıntı görülebilir, elle hissedilebilir. 

Balık Kuyruğu Deformitesi. Dış kondilde büyüme durmasıyla sonuçlanan, trokleaya doğru uzanan kırığın hatalı kaynamasının bir sonucu olduğu, ya da troklea lateralinde gelişen kemiksel köprüye bağlı olarak ortaya çıktığı öne sürülmüşse de birçok farklı durumda da görüldüğünden nedeni tam anlaşılamamıştır. Redükte edilmemiş kırıkta olabildiği gibi iyi redükte edilmiş kırıkta da olabilmektedir. Hafif şekillerinde dirsek işlevi etkilenmez, ancak ileri olguda dirsekte gelişen kubitus valgus deformitesi dejeneratif artrit ile sonuçlanabilir.

Belirgin Dış Kondil / Lateral Spur. Olguların yaklaşık % 25 ila % 30’unda kırık iyileştikten sonra hasta dış kondilin “büyüdüğünden” söz eder. Bu daha çok dışa kayık olarak iyileşmiş dış kondile bağlıdır. Ayrıca, kırık parçadaki metafiz parçasının periostu kaldırmasıyla oluşan yeni kemik dokusu lokal kemik çıkıntı (laterali spur) olarak ele gelebilir. Her iki durum da bir sorun yaratmaz.