Tedavi

Geç Dönem

2 yaşını geçen ve tam düzelmeyen olgularda fizyoterapi programı cerrahi girişimlerle desteklenir.

Omuz

Omuzdaki geç dönem kalıcı kusurlar Zancolli sınıflamasına göre iki ana grupta toplanır: kontraktür grubu (grup I) ve saf gevşek felç grubu (grup II).

Kontraktür grubu olguların büyük çoğunluğunu oluşturur (yaklaşık % 90). Felçli kaslara kontraktürler ile eklemlerde deformite ve çıkıklar eşlik eder. En sık iç rotasyon ve adduksiyon kontraktürü görülür. Kontraktür grubu, kontraktürün çeşidi ve omuz eklemindeki patolojiye göre dört alt grupta toplanır.

Alt grup I – Omuz ekleminde iç rotasyon ve adduksiyon kontraktürü vardır; omuz ekleminde deformite veya çıkık görülmez.

Alt grup II – Omuz ekleminde iç rotasyon ve adduksiyon kontraktürü vardır; omuz ekleminde deformite ve arkaya sublüksasyon veya çıkık söz konusudur.

Alt grup III – Omuz ekleminde dış rotasyon ve abdüksiyon kontraktürü vardır;  omuz ekleminde öne aşağı sublüksasyon veya çıkık söz konusudur.

Alt grup IV – Omuzda saf abdüksiyon kontraktürü vardır.

Alt grup I'in en önemli niteliği supraskapuler sinirin innerve ettiği omuz dış rotatorlarının (supraspinatus ve infraspinatus kasları) felcine bağlı olarak gelişen iç rotasyon kontraktürüdür. Bu kontraktürde en büyük pay subskapuler kasa, özellikle de bu kasın üst liflerine aittir. Kontraktüre neden olan diğer kaslar pektoralis major ile korakobrakiyal kaslar ve bisepsin kısa başıdır. Omuz abdüksiyonu kısmen etkilenir. Hasta omzunu 80 dereceye kadar abdüksiyona getirebilir. Abdüksiyon yapabilmek için gövdesini karşı tarafa doğru eğer ve sırtını düzleştirir. Bu da postür bozukluğuna yol açar. Bu grupta tedavinin ana hedefi omuz iç rotasyon kontraktürünün giderilmesi ve omuz dış rotatorlarının desteklenmesidir. İç rotasyon kontraktürünün giderilmesi omuzda dış rotasyon ve abdüksiyon açıklığının artmasıyla hastanın elini ağzına götürerek tek başına yemek, tek başına palto, ceket giymek, yüz yıkamak, saç taramak gibi günlük işlevleri yerine getirmesini sağlar. Görünümdeki estetik kusuru ve duruş bozukluğunu düzeltir. Cerrahi işlem omuz önünde gevşetme, dış rotatorların tendon nakliyle desteklenmesi ve iç rotasyon gücünün korunması aşamalarını içerir (Zancolli).

Omuz önü gevşetmesinden kastedilen kontrakte subskapuler, pektoralis major, korakobrakiyalis kaslar ile bisepsin kısa başının omuza yakın yapışma yerlerinden kesilmesidir. Glenohumeral eklem (omuz eklemi) kapsülüne dokunulmaz, çünkü kapsül kontrakte değildir. Subskapuler kası omuza yakın yerde kesmek yerine skapuladan sıyırarak kontraktürün çözülmesini seçenler de vardır. Böylelikle normal iç rotator gücün korunduğu düşünülür. Cerrahi girişimin ikinci aşamasında latissimus dorsi kasının humerusa yapışma yeri değiştirilerek kolda bir dış rotator kas gibi işlev görmesi sağlanır (modifiye L’Episcopo tekniği). Tendon naklinin başarılı olabilmesi için omuz ekleminin deforme olmaması, yani humerus başının küre şeklini korumuş olması gerekir. Radyolojik tetkikle bu özellik doğrulatılmadan bu tendon nakline kalkışılmamalıdır. Cerrahi girişimin son aşamasında ise kontrakte subskapularisin gevşetilmesiyle zayıflayan iç rotasyon gücünü normal düzeye çıkarmak için kesilen pektoralis major kası subskapuler kasın distal ucuna nakledilir. Bir diğer yöntem de teres majör ve latissimus dorsi kaslarının omuzda döndürücü kılıfın (rotator cuff) arka yüzüne nakledilmesidir (Hoffer). Buradaki amaç dış rotasyon gücü ile birlikte abdüksiyon gücünü de arttırmaktır. Bu alt grupta cerrahi hedef humerus başında deformasyon gelişmeden bu işlemi gerçekleştirmektir, ancak bazen iç rotasyon kontraktürü o kadar güçlü olur ki bu cerrahi işlemi gerçekleştirmek için cerrahi alt sınır olan 3 yaşı beklemek gerekmeyebilir.