Tedavi

Omuz

Alt grup II ile alt grup I'in ortak özelliği omuzda dış rotatorların felcine bağlı olarak gelişen iç rotasyon kontraktürüdür. Supraspinatus ve infraspinatus kaslarını innerve eden supraskapuler sinirin hasar görmesi dış rotator gücün kaybolmasına neden olduğu kadar, omuz eklem kapsülünün arka desteğinin de zayıflamasına neden olur. Her ne kadar alt grup II de görülen iç rotasyon kontraktürü daha güçlü ve omuz eklemindeki deformasyonu bununla açıklamak mümkünse de, olguların üçte birinde saptanabilen humerus başı epifizyolizi de humerus başındaki deformasyondan sorumlu olan bir etkendir. Doğum travması sırasında gerçekleşen humerus başi epifizyolizinde humerus başı arkaya kayar, ancak humerus başında oluşan deformite mevcut iç rotasyon kontraktürü nedeniyle büyüme çağında artarak sürer ve humerus başı ekleme (glenoid çukur) dayanarak giderek düzleşir. Bunu sublüksasyon ve arkaya çıkık izler. Kontraktürü açmak için uygulanan zorlayıcı manipulasyonlar ve uzun süreli cihaz uygulamaları da bu kötü sonuçta etkili olur. Omuz arkaya çıkmaya başlayınca alt grup I deki kontrakte kaslara deltoid kasın ön bölümü de katılır.

Alt grup II nin alt grup I'den önemli bir farkı omuz eklemi kapsülünün kontrakte oluşudur. Diğer bir fark da, dirsek 90 derece fleksiyondayken omuza pasif adduksiyon ve dış rotasyon yaptırıldığında sırtta kürek kemiğinin (skapula) üst köşesinin havaya kalkmasıdır (Putti belirtisi). Omuzun arkaya çıkığı ve subskapuler kasın üst kısmının kontrakte oluşu birlikte Putti belirtisine yol açar. Omuzda 80 derecelik abdüksiyon mümkündür. Çıkık humerus başı omuzun arka yüzünde ele gelebilir. Radyolojik tetkikte humerus başı medialinin düzleştiği görülür. 3 yaşından sonra radyografide humerus başını net olarak görmek mümkündür. Eğer humerus başı epifizyolizi söz konusuysa iç rotasyon kontraktürü nedeniyle çekilen omuz ön arka radyografisinde humerus başı epifizi dışa doğru yer değiştirmiş gibi görünür. Ayrıca akromion hipoplazik olduğundan onun gölgesinden de kurtulur. Doğumu izleyen 2. veya 3. aydan itibaren kemikleşmeye başlayan humerus başı epifiz çekirdeği ile humerus başındaki deformasyonın seyri izlenebilir. Omuz arkaya çıkıksa ön arka radyografide glenoid tarafından maskelenebilir. Bu nedenle aksiller radyografi çekilir.

Omuz eklemindeki deformasyon ve arkaya çıkık nedeniyle alt grup II'de tendon nakli başarılı olamaz, çünkü sabit bir deformite söz konusudur. Yapılacak diğer bir hata da omuz eklemi kapsülünün kontrakte diye kesilmesidir. Deforme glenoid çukur ufalmış, düzleşmiş, hatta dışbükey bir hal almıştır. Kontraktürü gidermek amacıyla omuz eklem kapsülü önden kesildiğinde deforme humerus başı eklem içinde tutunamaz ve öne çıkar. Omuzda dış rotasyon hareket açıklığını arttırmak için yapılacak işlen humerus derotasyon osteotomisidir. Humerus üst ucunda kemik deltoid ve pektoralis major kaslarının yapışma yerleri arasından kesilir. Distal parça kol adduksiyondayken el ağza ulaşıncaya kadar döndülür ve bu konumda bir plak ile sabitlenir. Derotasyon osteotomisiyle sadece dış rotasyon hareket açıklığında istenen artış olmaz, aynı zamanda abdüksiyonda da 40 derecelik bir iyileşme sağlanır.

Nadir görülen alt grup III'de iç rotasyon kontraktürünün aksine bir dış rotasyon ve abdüksiyon kontraktürü mevcuttur ve zamanla omuz öne aşağı doğru çıkar (subkorakoid çıkık). Sorun infraspinatus ve teres minor kaslarındaki kontraktürdür. Çıkıkla birlikte deltoidin arka kısmı da kontraktüre katılır. Kolun havaya kalkık (abdüksiyonda) durması elin gövdeye ulaşmasını zorlaştırdığından hasta birçok günlük işlevi yerine getiremez. Kolun duruşu postür bozukluğuna yol açar. Kolun pasif olarak iç rotasyon ve adduksiyona getirilmesiyle infraspinatus kasındaki kontraktüre bağlı olarak kürek kemiği (skapula) havaya kalkar (Putti belirtisi). Anlaşılacağı üzere alt grup I ve II'dekinden daha fazla bir sakatlık durumu söz konusudur. Günümüzde de kullanıla gelen Özgürlük Anıtı şeklindeki cihazın uzun süre (> 2 ay) sürekli kullanılması bu duruma yol açabilir. Ayrıca yanlış endikasyonla alt grup II hastasına alt grup I'deki tedavinin uygulanması da bu duruma yol açan nedenler arasında sayılabilir. Humerus başı deforme değilse infraspinatus ve ters minor humerus başına yakın yapışma yerlerinden kesilir ve teres minorun proksimal ucu infraspinatusun distal ucuna dikilerek dış rotator kaslar uzatılmış olur. Arka kapsüle dokunmadan öne aşağı çıkan humerus başı kolayca yerine oturtulur. Humerus başı deforme ise iç rotasyon hareket açıklığını arttıracak şekilde humerus derotasyon osteotomisi uygulanır.

Oldukça nadir görülen alt grup IV'de supraspinatus kasındaki kontraktüre bağlı olarak omuzda saf abdüksiyon kontraktürü görülür. Putti belirtisi mevcuttur. Tedavi supraspinatus tendonunun Z plasti ile uzatılmasından ibarettir.

Zancolli sınıflamasına göre ikinci grubu oluşturan saf gevşek felç olguları tüm üst brakiyal pleksus yaralanmalarının 1/10’ini oluşturur. Dirsekte de fleksiyon kaybı söz konusudur. Önce dirsek fleksör gücü 6 yaşında yapılacak bir tendon nakliyle restore edilir. Daha sonra (15 yaşından sonra) omuza artrodez uygulanarak hastanın kolunu daha kolay kullanması sağlanır.