Tedavi

Klinik tablosu septik artrite uyan olguda kanda infeksiyon belirteçlerini saptamak ve kan kültüründe patojeni ve hassas olduğu antibiyotiği belirlemek için kan alındıktan ve yüzeysel eklem ise eklem ponksiyonu yapıldıktan sonra zaman geçirilmeden hasta hastaneye yatırılarak yüksek dozda antibiyotik tedavisine başlanır.

Kültür sonucu gelene kadar hastaya damar içinden (parenteral) ampirik antibiyotik tedavisi uygulanır; yani en sık rastlanılan mikroorganizma olan Staphilococcus aureusu hedefleyen geniş spektrumlu bir antibiyotik tedavisi uygulanır. Hastanın yaşadığı toplumda kemik eklem infeksiyonu olgularının çok büyük bir kısmında (> % 90) patojen metisiline hassas Staphilococcus aureus (MHSA) ise ampirik tedaviye sinovyal sıvıya da mükemmel şekilde nüfuz etmesi ve yüksek dozlarda dahi yan etkilerinin kontrol edilebilir oluşu nedeniyle beta laktam antibiyotiklerle başlanır. Bu grupta 1. kuşak sefalosporinler (örneğin, sefazolin) en çok tercih edilen antibiyotiklerdir. Benzer şekilde nafsillin, flukloksasillin, oksasillin gibi antistafilokok etkili beta laktamlar da kullanılabilir. Sefazolinin tercih ediliş nedeni 4 yaşından ufak çocuklarda artan sıklıkta görülen Kingella kingaenın antistafilokok etkili penisilinlere 1. kuşak sefalosporinler kadar duyarlı olmayışındandır. Kingella kingae ayrıca vankomisin ve klindamisin tedavisine de yanıt vermez. 

Hastanın yaşadığı toplumda geçirilmiş kemik eklem infeksiyonlarında patojen olarak metisiline dirençli Staphilococcus aureus (MDSA) görülme sıklığı % 15’ten fazlaysa, ya da hasta daha önce MDSA’a bağlı başka bir infeksiyon geçirmişse tercih edilen antibiyotik sinovya sıvısında yüksek yoğunluğa ulaşabilen vankosindir. Böbrekler için toksik olabilen vankomisinin yerine oral şekli de mevcut olan klindamisin tercih edilebilir, ancak toplumda klindamisine karşı direncin % 15’den az olması gerekir. Vücutta yaygın MDSA infeksiyonu söz konusuysa, ya da merkezi sinir sistemi bulguları da varsa klindamisin pek etkili olamayacaktır.

Hem metisiline hem de klindamisine direncin yüksek olduğu toplumlarda kemik eklem infeksiyonunda uygulanacak ampirik parenteral antibiyotik tedavisi hakkında genel bir fikir birliği yoktur, ancak maliyeti ve toksitesi yüksek olan linezolid, daptomisin ve seftarolin gibi yeni antibiyotiklerle sürdürülen çalışmalar umut vericidir.

Eğer hastada orak hücreli anemi mevcutsa, hasta kısa zaman önce Haemophilus influenzaeya bağlı bir infeksiyon geçirmişse, septik artrit gastrointestinal sistem (NTS) veya solunum yolu (Haemophilus influenzae) bulgularını takiben ortaya çıkmışsa ampirik parenteral antibiyotik tedavisinde 3. kuşak sefalosporinlerden birine (sefotaksim, florokinolon vb.) ya da florokinolona yer verilmelidir.

Nisbeten avasküler ve kapalı bir ortam olan eklemde tek başına antibiyotik tedavisinin etkili olmasını beklemek çoğunlukla eklemde geri dönüşü olmayacak hasara ve infeksiyonun kronikleşmesine neden olur. Akut hematojen osteomiyelitin aksine hasar görecek olan doku onarımı mümkün olmayan hiyalen eklem kıkırdağıdır. Üstelik etkili antibiyotiğin saptanması zaman alacaktır (> 48 saat). Bu nedenlerden dolayı eklemdeki infekte sıvıyı boşaltarak ve eklemi serum fizyolojikle yıkayarak inflamatuvar hücrelerden salınan kondrolitik (kıkırdağı eritici) etkili mediatörleri ortamdan uzaklaştırmak, eklemde basıncı azaltmak, kültür antibiyogramı için yeterli materyal almak ve patojen sayısını düşürmek gerekir. Bu işlem zaman kaybedilmeden yapılmalıdır.

Tekrarlayan ponksiyonlar, artroskopik drenaj ve açık artrotomi septik artritte uygulanan cerrahi yöntemlerdir. Aralarında kesin sınrlar bulunmamakla birlikte hastanın yaşı, başvuru bulguları, kemik infeksiyonun eşlik edip etmemesi ve eklemin cinsi dikkate alınarak bir tercihte bulunulur. Genelleme yapılacak olursa, ekleme göre değişmekle birlikte 4 yaşın altındaki çocuğa artroskopik drenaj ve debritman uygun değildir. Kemik infeksiyonu eşlik ediyorsa yeterli bir debritman, küretaj ya da matkap ucu (drill) ile delik açma (perforasyon) açık artrotomi ile daha güvenceli bir şekilde yapılır. Tekrarlanan ponksiyonlar artroskopik drenajın mümkün olamadığı olguda denenebilir, ancak çoğu açık artrotomi yapılmasını engelleyemez.

Septik artrite en sık rastlanılan diz ekleminde artroskopik drenaj tercih edilir. Endoskopun sokulamayacağı ufak çocukta tekrarlanan ponksiyonla eklemdeki sıvı boşaltılır ve serumla yıkanır. Tekrarlayan ponksiyonun yeterli olmadığı saptanırsa açık artrotomiye geçilir.

Septik artritin ikinci sıklıkta görüldüğü kalça ekleminde hastanın yaşı önemlidir. 18 ayın altındaki çocukta tanı genellikle geç konur ve infekte odağın komşu kemikte olma olasılığı yüksektir. Bu nedenle infekte dokuların debritmanın yapılabilmesi ancak açık artrotomi ile mümkün olur. Endoskopun hacminin bu işlemi layıkıyla yapmaya uygun olduğu büyük çocukta (> 6 yaş) kalça artroskopisi ile drenaj ve debritman yapılabilir, ancak yine de komşu kemikte infekte odağın olduğu olguda ve geç başvuran hastada açık artrotomiye başvurulması daha yerinde olur. Kalçada yapılan açık artrotomi ile artroskopik drenajın uzun dönem sonuçları birbirinden farklı değildir. Kalça artroskopisinin bilinen en büyük üstünlüğü hastaların daha erken hastaneden ayrılabilmesidir.

Ayak bileğinde açık artrotomi basit olduğundan tercih edilir. Tekrarlanan ponksiyonlar genellikle başarısız olur.

Omuz ekleminde artroskopik drenaj ön planda olmakla birlikte çoğu septik artritinde kemikte de infeksiyon söz konusu olduğundan açık artrotomi kararı alınır.

Acil olarak yerine getirilen cerrahi işlemden sonra elde edilen materyalden üretilen mikroorganizmanın hassas olduğu antibiyotik seçilerek tedaviye devam edilir. Septik artrite ait klinik belirtilerin gerilemesi, kan kültürünün negatif çıkması ve kanda CRP’nin düşme eğilimine girmeye başlamasıyla birlikte hastanın antibiyotik tedavisine yanıt verdiği anlaşılır. CRP’nin yarılanma ömrü 19 saattir ve infeksiyonla mücadelede başarı kazanılmışsa 7 ila 10 gün içerisinde normal değere iner. Bu özelliği nedeniyle infeksiyonun izlenmesinde değerli bir belirteç özelliği taşır. Eritrosit sedimentasyon hızı ise çok daha geç düşmeye başlar (> 3 hafta).

Eğer etken MHSA ise eskiden olduğu gibi etkili antibiyotiğin uzun süreyle damardan (IV; intravenöz) verilmesine gerek yoktur. MHSA infeksiyonunda uzun süreli (> 2 hafta) ile kısa süreli (< 1 hafta) IV antibiyotik tedavisi arasında başarı açısından bir fark yoktur. Üstelik damara yerleştirilen katetere bağlı komplikasyonlar oldukça fazladır (kateterin tıkanması, damardan çıkması, katetere bağlı sekonder infeksiyon vb.). 4 ila 5 günlük damardan antibiyotik tedavisi sonrası hastada klinik belirtilerin (sistemik ateş, lokal ağrı vb.) ortadan kalkması, kan kültürünün negatif çıkması ve laboratuvar incelemesinde CRP’nin < 3 mg/dL seviyesine inmesiyle antibiyotik tedavisine ağızdan alınan formuyla devam edilir. Yüksek dozda klindamisin ya da 1. kuşak sefalosporin şeklindeki oral antibiyotik tedavisi 2 ila 3 hafta sürdürülür.

Eğer çoklu odak mevcutsa, hastada bağışıklık sistemini olumsuz etkileyen bir durum varsa, ya da hasta klinik olarak rahatlamış olsa da laboratuvar değerleri henüz yeterince düzelmediyse (1 haftanın sonunda CRP > 3 mg/dL), parenteral antibiyotik tedavisi en az 1 hafta olmalıdır. Eğer patojen MDSA veya NTS (Non-typhoidal Salmonella) ise, ya da hasta septisemi geçirmişse 3 ila 4 hafta sürecek oral forma geçmeden önce uzun süreli parenteral antibiyotik tedavisine (> 1 hafta) ihtiyaç vardır. Oral antibiyotik tedavisine ancak klinik yakınmalar tümüyle geçmiş, kanda infeksiyon belirteçleri de neredeyse normal düzeye inmişse geçilir. Oral antibiyotik tedavisi kanda CRP düzeyi 2m/dL’nin altına düşene kadar devam ettirilir.

Eğer cerrahi işlemden 48 saat geçmiş olmasına karşın sistemik ateş, ağrı, eklemde aşırı efüzyon gibi klinik belirti ve bulguların hafiflememesi ve CRP’nin düşme eğilimine girmemesi tedavinin yetersiz olduğuna işaret eder. Ancak birden fazla infeksiyon odağının olmadığından da emin olmak gerekir.  Tedavinin yetersiz kaldığı düşünülüyorsa hangi eklem olursa olsun açık artrotomi endikasyonu doğar.

Prognoz

Zamanında ( > 4 gün) cerrahi girişim yapılmış ve düzgün bir antibiyotik tedavisi uygulanmışsa septik artritte tekrarlama beklenmez, ancak eklemde oluşan hasar kendini yavaş belirttiği için hastanın en az 2 sene izlenmesi gerekir.

En korkulan komplikasyon kalça septik artritinde gelişen femur başı avasküler nekrozudur.

Geç kalınan olguda eklem kıkırdağındaki hasar ileride dejeneratif artrit gelişmesine neden olur.