Kırık Oluşma Mekanizması

Çocukluk çağında ayak bileği çevresindeki bağların güçlü oluşu erişkinde bağ hasarı oluşturacak yaralanmaların çocukta büyüme plağını içeren kırık oluşturmasına yol açar. Daha çok burkulma tarzında bir yaralanmayla kırık meydana gelir (örneğin, bir basamağı kaçırıp yere hızla basarken ya da spor sırasında). Ayrıca, yüksekten düşme/atlama, ezilme tarzı yaralanma gibi yüksek enerjili travma sonucu da oluşurlar. Açık kırık daha çok çim biçme makinasıyla olan kazalarda görülür.

Dias ve Tachdjian sınıflaması ayak bileği kırıklarının oluşma şekilleri hakkında ayrıntılı bilgi verir. Buna göre ayak bileği kırıkları supinasyon-inversiyon, supinasyon-plantar fleksiyon, supinasyon-eksternal rotasyon ve pronasyon-eversiyon-eksternal rotasyon şeklinde sıralanır. İlk terim yaralanma sırasında ayağın konumunu tanımlarken, ikinci terim ise deforme edici kuvvetin yönünü belirtir.

Supinasyon-İnversiyon Yaralanması. Ayak supinasyondayken inversiyona (ya da adduksiyona) zorlandığında bağların çekmesiyle fibula alt ucunda ayrılma (SH tip I veya II kırık) ya da fibula diyafizinin 1/3 distalinde kırık meydana gelir. Dış yan bağların kopması daha nadir bir durumdur. Fibula distal büyüme plağında ayrılma oluştuğunda epifizdeki deplasman genellikle minimal olduğundan bu tip yaralanmalar çoğunlukla atlanır.

Eğer zorlayıcı güç devam edecek, ya da daha artacak olursa talus kubbesinin iç kenarının tibia alt ucunun eklem içindeki medial yarımına dayanmasıyla tibia alt ucunda ezilme tarzında SH tip III veya nadiren SH tip IV kırık meydana gelir, yani medial malleol kırılır ve böylelikle bimalleoler (her iki malleolü içeren) kırık oluşur. Medial malleoldaki deplasman az, ya da orta derecededir. Nadiren tibia alt ucunda SH tip II tarzında kırık oluşarak distal tiba epifizinin tümü mediale deplase olur. Yine nadiren medial malleol büyüne plağı distalinden kırılarak deplase olur.

Çocuk ayak bileği kırıklarının yaklaşık % 15’inde görülen supinasyon-inversiyon yaralanması daha çok ergenlik öncesi çocuklarda görülür. Bu tür kırık sonrası tibia distal büyüme plağında büyüme kusuru görülme olasılığı hayli fazladır.

Supinasyon-Plantar Fleksiyon Yaralanması. Ayak supinasyon konumundayken plantar fleksiyona zorlandığında tibia distal epifizi arkaya doğru itilir ve kinetik enerji yeterliyse metafiz parçasının arkada olduğu SH tip II kırık oluşur. Aynı mekanizma ufak çocukta SH tip I kırık oluşturur. Fibulada genellikle yaralanma görülmez. Kırık en iyi lateral radyografide görüntülenir.

Çocuk ayak bileği kırıklarının yaklaşık % 12’sini oluşturan supinasyon-plantar fleksiyon yaralanması sonrası tibia distal büyüme plağında büyüme kusuru görülme olasılığı fazla değildir.

Supinasyon-Dış Rotasyon Yaralanması. Ayak supinasyondayken dış rotasyona zorlandığında tibia alt uç büyüme plağnda SH tip II kırık meydana gelir. Metafizdeki kırık uzun spiral kırık tarzındadır ve kırık hattı iç taraftan başlayıp arkada sonlandığından metafizer parça arkadadır. Tüm distal tibia epifizi posteromediale (arka iç) doğru deplase olur.  

Çoğunlukla fibula distal metafizinde kırık ile birlikte olur. Fibuladaki kırık ya enlemesinedir ya da torus tarzındadır. Kırık hattı nadiren spiral de olabilir. 

Çocuk ayak bileği kırıklarının yaklaşık % 25’ini oluşturan supinasyon-dış rotasyon yaralanması sonrası tibia distal büyüme plağında büyüme kusuru görülme olasılığı fazla değildir. 

Pronasyon-Eversiyon-Dış Rotasyon Yaralanması. En sık rastlanan ayak bileği kırığı çeşididir (olguların yaklaşık % 40’ı). En sık olarak tibia alt ucunda posterolateralde (arka dış) metafizer fragmana sahip SH tip II kırık şeklinde görülür. Distal tibia epifizinin tümü dışa doğru deplasedir. Ayak bileği yuvasını oluşturan distal tibia epifizi tümüyle deplasedir, ancak deplasman genellikle fazla değildir. Tibia ve fibula arasında diastaz (ayrılma) oluşabilir. Fibula distalinde genellikle büyüme plağının 4 ila 7 cm yukarısında yer alan enlemesine ya da kısa oblik bir kırık ile birliktedir.

Pronasyon-eversiyon-dış rotasyon yaralanması sonrası tibia distal büyüme plağında büyüme kusuru görülme olasılığı oldukça düşüktür, çünkü büyüme plağının germinal tabakası hasar görmez.

Aksiyal Kompresyon Yaralanması. Dias ve Tachdjian sınıflamasına daha sonraları SH tip V yaralanmasına benzer aksiyal kompresyon yaralanması eklenmiştir. Yüksekten atlama gibi büyüme plağına dik olarak yansıyan yüksek kinetik enerji nedeniyle oluşur.