Komplikasyonlar

Büyüme Plağında Duraklama. Çocuklarda ayak bileği kırığından sonra tibia distal uç büyüme plağında germinal tabakanın geçici yaralanması sonucu büyümede duraklama en olası komplikasyondur.

Büyüme plağında bir duraklama gerçekleşmiş ve büyüme sonradan normale dönmüşse radyografide kemiğin metafizinde büyüme plağına paralel, enlemesine halka şeklinde, birbirini izleyen, sklerotik hatlar görülür. Bu büyüme bozukluğu hatları (Harris ya da Park hatları) çocuklarda ayak bileği kırığından sonra oldukça sık görülen bir radyolojik bulgudur.

Büyüme Plağında Erken Kapanma. Çocuklarda ayak bileği kırığından sonra tibia distal uç büyüme plağında germinal tabaka hasarı sonucu büyüme plağında erken kapanma en korkulan komplikasyondur. Büyüme plağında erken kapanma simetrik (büyüme plağının tamamı) ya da asimetrik (büyüme plağının bir kısmı) tarzda olur. Her iki durumda da tibiada kısalma gerçekleşir, ancak asimetrik kapanmada kısalık daha azdır, fakat deformite ile birliktedir.

Çocuklarda ayak bileği yaralanmalarından sonra tibia ve fibulaya ait söz konusu büyüme plaklarında erkem kapanma kısalığa, açısal deformiteye (ayak bileği varus ve valgus deformiteleri) ve fibulanın talusu sıkıştırmasına (impingement) yol açar.

Simetrik kapanma büyüme plağı germinal tabakasının kalıcı hasarı sonucu oluşurken, asimetrik kapanma daha çok epifiz ile metafizi birleştiren kemiksel köprünün oluşmasına bağlıdır. Ayrılan büyüme plağının tam karşılıklı olarak aynı seviyeye getirilememesi epifiz ile metafizin geçit bularak birleşmesine, yani kemiksel köprü oluşmasına yol açar.

Büyüme plağında germinal tabaka hasarı daha çok yaralanmaya yol açan kinetik enerjinin miktarı, parçalanma derecesi ve kırığın açık ya da kapalı oluşu gibi faktörlere bağlıysa da tedavide yapılan hatalar da (zorlayıcı veya yanlış redüksiyon manevraları, büyüme plağında 2 mm’den fazla bir seviye farkının giderilmemiş olması, redüksiyon sonrası kırık parçalar arasındaki deplasman miktarı, açık redüksiyon sırasında kırık parçalarının kanlanmasını bozan aşırı yumuşak doku hasarı vb.) büyüme plağı hasarı sonucu oluşacak büyüme kusurunda rol oynayabilir. Ancak prognozu belirleyen faktörlerden biri de çocuğun yaşıdır. Nitekim tibia distal uç büyüme plağının kapanmaya yüz tuttuğu triplanar ve Tillaux kırıklarında böyle bir komplikasyon söz konusu değildir. Triplanar ve Tillaux kırıkları gibi geçiş dönemi kırıklarında prognozu asıl belirleyen anatomik redüksiyondur. Öte yandan kaymış SH tip III ve tip IV kırıklar ile SH tip V kırığı büyüme plağında erken kapanma açısından yüksek riskli kırıklardır. Özellikle medial malleolü ilgilendiren SH tip IV kırığı büyüme plağında erken kapanmanın en sık görüldüğü kırık çeşididir. İleri derecede kayması bulunan SH tip II kırığı da bu riskli gruba dahil etmek gerekir. Tibia distal uç büyüme plağında 2 yıldan fazla büyüme potansiyeli bulunan çocuktaki triplanar kırık da erken kapanma açısından yüksek riskli diğer bir kırık tipidir (triplanar kırıkların yaklaşık % 10 ila % 21’i).

Çocuk ayak bileği kırığından sonra tibia distal uç büyüme plağında erken kapanma görülme sıklığı yaklaşık % 8 civarındadır. Kapalı redüksiyonla yetinilen, ancak aslında açık redüksiyon gerektiren SH tip III ve tip IV kırıklardaki erken kapanma görülen olgu sayısı, açık redüksiyon ve internal tespitle büyüme plağı devamlılığının düzgün bir biçimde sağlandığı SH tip III ve tip IV kırıklardaki görülen erken kapanma olgu sayısına göre çok belirgin bir şekilde fazladır. 

Çocukluk çağında gerçekleşen her ayak bileği kırığında sadece kırığın iyileşmesini izlemekle yetinilmemeli, aynı zamanda büyüme plağında kalıcı bir hasar oluşup oluşmadığından da emin olunmalıdır. Bu nedenle tibia distal uç büyüme plağı açık olup da bu bölgede kırık geçiren her çocuğun en azından yaralanmadan sonraki ilk 2 yılda gerek klinik gerekse radyolojik olarak izlenmesi gerekir. Büyüme plağında erken kapanma genellikle 16 ila 20 ay sonra fark edilir. Ancak, yaralanmadan sonra büyüme plağında erken kapanma 2 yıl sonra da görülebilir. Bu nedenle en azından SH tip III, IV ve V gibi yaralanmaların simetrik büyüme bozukluğu hatları (Harris ya da Park hatları) görülene kadar ya da iskelet gelişimi tamamlanana kadar 6 ila 12 aylık aralarla izlemede kalmasında yarar vardır.

Kısalık ve/veya deformite fark edilir seviyeye gelmesine karşın daha önceki radyografilerde büyüme bozukluğu hatlarının (Harris ya da Park hatları) görülmemiş olması o büyüme plağının erken kapanmaya uğradığını gösterir. Ayrıca, bu hatların büyüme plağına paralel oluşmaması ise büyüme plağının bir kısmında erken kapanma gerçekleştiğine işaret eder.

Bacak uzunluğunun yaklaşık % 19’u, tibia uzunluğunun da yaklaşık % 43’ü tibia distal uç büyüme plağından sağlanır. Tibia distal uç büyüme plağında erken kapanma sonrası gelişen kısalık miktarının yaralanma sırasında çocuğun yaşına bağlı olarak yaklaşık 11 ila 20 mm arasında oluştuğu bildirilmektedir. İskelet gelişiminin sonuna yaklaşan bir çocukta tibia distal ucundaki büyüme plağının tibianın uzamasına katkısı yılda 3 ila 4 mm’dir. Bu nedenle tibia distal uç büyüme plağında 2 yıldan daha az bir büyüme potansiyeli mevcutsa ya kısa olan tarafa taban yükseltmesi ile yetinmek bir görüş açısıdır, ancak fibula distal büyüme plağı tibia distal uç büyüme plağından 12 ila 24 ay daha sonra kapandığından, fibula tibiadan daha fazla uzar. Fibulanın tibiaya oranla daha uzun olması fibula distal uç büyüme plağının erken kapanması sonucu kısa olmasına göre daha iyi tolere edilir, çünkü proksimalde fibulanın göç edebileceği bir miktar daha yer vardır, ancak fibulanın belli bir miktarın ötesinde tibiaya oranla daha uzun olması ileriki yıllarda ayak bileğinde talusu sıkıştırabilir (impingement).

Bacak uzunluk farkının daha da artması istenmiyorsa uzunluk farkını dengelemek için karşı bacağın tibia ve fibula distal uçlarındaki büyüme plaklarına kalıcı epifizyodez yapılırken kısa olan tarafta fibula distal uçtaki büyüme plağının tamamına, tibia distal uçtaki büyüme plağının da dış tarafına kalıcı epifizyodez uygulanır.

Tibia distal uç büyüme plağında 2 yıldan daha fazla bir büyüme potansiyeli mevcut (kızlarda > 12 yaş, erkeklerde > 14 yaş) ve kısalığa ciddi bir varus deformitesi (> 20 derece) eşlik etmiyorsa, bilgisayarlı tomografiyle oluşmuş olan kemiksel köprünün tibia distal uç büyüme plağında ne kadar yer işgal ettiğine bakılmalıdır. Eğer bu oran % 50’den az ise kemiksel köprünün eksize edilmesi düşünülebilir. Oluşan boşluğun tekrardan kemik dokusuyla dolmasını önlemek için eksize edilen kısma yağ dokusu ya da kemik çimentosu konur. Cerrahi işlem sonrası büyüme plağından gerçekleşecek büyümeyi görebilmek için epifiz ve metafize karşılıklı ufak metal işaretler yerleştirilir. Cerrahi işlem sırasında daha önce konmuş olan tüm osteosentez materyali çıkartılmalıdır.

Tibia distal uç büyüme plağında 2 yıldan daha fazla bir büyüme potansiyeli mevcut ve kemiksel köprü büyüme plağının % 50’sinden fazlasını işgal ediyorsa aynı taraf fibulasına kalıcı epifizyodez uygulanarak ayakta varus deformitesinin gelişmesi önlenirken oluşacak bacak uzunluk farkı uzatma osteotomisi ile giderilir.

Çocuklarda ayak bileği kırıklarından sonra tibia distal uç büyüme plağının sadece medial kısmında erken kapanma gerçekleşirse ayak bileğinde varus deformitesi gelişir. Kısalık ile birlikte ya da tek başına olan bu deformitenin derecesi yaralanma sırasında çocuğun yaşı ile doğru orantılıdır. Çoğunlukla adduksiyon zorlaması sırasında talus kubbesinin tibia distal uç büyüme plağının medialine dayanmasıyla oluşur.

Varus deformitesi ayak bileğinde dejeneratif artrite yol açtığından düzeltilmelidir. Tibia metafizinde yapılacak açık kama osteotomisi fibula osteotomisiyle kombine edilerek varus deformitesi düzeltilir.

Tibia ve fibula distal uç büyüme plakları ayak bileği yaralanmaları sırasında çoğunlukla farklı derecede etkilenirler. Eğer tibia distal tibia büyüme plağında simetrik bir erken kapanma gerçekleşir de fibula distal uç büyüme plağında uzama devam ederse fibulanın distal ucu talusu sıkıştırır ve ayriyeten de ayak bileğinde varus deformitesi gelişir.

Çocuklarda ayak bileği kırığından sonra fibula distal büyüme plağında erken kapanma gelişir de tibia distal uç büyüme plağı açık kalmayı sürdürürse ayak bileğinde valgus deformitesi oluşabilir.

Kötü Kaynama. Nadirdir. Koronal ya da sagittal plan deformitelerine yol açar. Rotasyonel deformite de görülebilir.

Supinasyon-plantar fleksiyon mekanizmasıyla oluşan SH tip II kırığı öne doğru açılanma ile kaynayabilir. 10 dereceden fazla bir açılanma tibiaya uygulanacak açık kama ostetomisiyle düzeltilir.

Eksternal totasyon mekanizması ile oluşan SH tip II kırık ayak bileğinde valgus oluşturacak şekilde kaynayabilir. 10 dereceden fazla valgus deformitesi tibiaya uygulanacak açık kama ostetomisiyle düzeltilmelidir.

Eksternal rotason deformitesi daha çık triplanar kırıkta, SH tip I ve tip II kırıkta görülebilir. 20 dereceden fazla bir eksternal rotasyon deformitesi tibiaya uygulanacak derotasyon osteotomisi ile düzeltilir.

Kırıkta Kaynamama. Çocuklarda ayak bileği kırığından kaynamama son derece nadirdir. Daha çok medial malleolün SH tip III ve tip IV kırıklarında görülür. Oldukça büyük sorun yarattığından bu riski azaltmak için medial malleolün 1 mm’den fazla deplasmanına izin verilmemesi önerilir.

Refleks Sempatetik Distrofi. Daha çok kızlarda görülür.

Posttravmatik Artrit. SH sınıflamasındaki kırık tipine, başlangıçtaki deplasman miktarına ve redüksiyonun kalitesine bağlı olarak çocuk ayak bileği kırığından yıllar sonra eklemde dejeneratif artrit gelişebilir. SH tip III ve IV kırıklar ile geçiş dönemi kırıkları eklemde yarattıkları düzensizlik ve eklem kıkırdağı hasarı nedeniyle riskli kırıklardır.