Salter Harris Sınıflaması Dışında Kalan Ayak Bileği Kırıkları

Çocuklarda tibia alt uç büyüme plağı kızlarda 12 ila 15 yaş, erkeklerde ise 14 ila 18 yaş arası kapanır. Büyüme plağının kapanması merkezden başlayarak iç tarafa doğru ilerler. En son büyüme plağının dış kısmı kapanır. Benzer şekilde büyüme plağının arka kısmı öne göre daha erken kapanır. Büyüme plağındaki toplam kapanma süreci yaklaşık 12 ila 18 ayı bulur. Büyüme plağındaki kapanmanın evresine uygun belli bir kırık tipi ortaya çıkar ki bunlara geçiş dönemi kırığı denir. Kapanmanın erken evresinde çoğunlukla triplanar kırık, büyüme plağının sadece dış kısmı açıkken ise Tillaux kırığı oluşur.

Sagittal, koronal ve transvers planlardaki komponentleriyle karmaşık bir kırık tipi görünümünde olan triplanar kırık (üç planlı kırık) ön arka ve yan radyografilerde farklı SH kırık tipi görünümündedir. Triplanar kırık iki, üç, ya da nadiren dört parçalı olur. Bu ayırımı yapmak ancak bilgisayarlı tomografi ile mümkündür. Tüm distal tibia büyüme plağını ilgilendiren yaralanmaların yaklaşık % 5 ila % 8’ini oluşturur. Tillaux kırığına göre daha ufak çocuklarda (ortalama 13,5 yaş) rastlanır. Distal tibia büyüme plağı kızlarda daha erken kapandığından kızlarda yaş ortalaması erkeklere oranla 1 yaş daha küçüktür.

İki parçalı triplanar kırıkta tibia distal uç epifizinin bir kısmı ile arkada yer alan metafizer fragman söz konusu iki kırık parçasından birini oluşturur. Bu parçanın tibia distal uç epifizinin dış ve arka kısmından ibaret oluşu (lateral triplanar kırık) medial ve arka kısmından ibaret oluşundan (medial triplanar kırık) çok daha sık görülür. Diğer kırık parçası ise epifizin geriye kalan iç ve ön kısmı, medial malleol ve tibia cisminden ibarettir.

İki parçalı lateral triplanar kırık ön arka radyografide SH tip III kırığına benzediğinden Tillaux kırığı ile karıştırılabilir, ancak lateral triplanar kırığın yan radyografideki SH tip II veya tip IV kırığı görünümü tanıyı koydurtur. İki parçalı triplanar kırığa fibula distalinde kırık da eşlik edebilir.

Üç parçalı triplanar kırıkta epifizin ön ve dış kısmını içeren fragman ilk kırık parçasını, medial malleolü de içeren epifizin iç ve ön kısmı ile arkadaki metafiz fragmanı ikinci kırık parçasını, tibia cismi ise üçüncü kırık parçasını oluşturur. Tüm triplanar kırıklarda epifiz ve metafizi içeren arkadaki parça sabit bir görüntüdür. Olguların yaklaşık yarısında fibula distal ucunda da kırık vardır.

Dört parçalı triplanar kırık ancak bilgisayarlı tomografi ile tanınabilir.

Dış rotasyon mekanizması ile oluşan Tillaux kırığı ise tibia distal epifizinin anterolateral (ön dış) kısmını ilgilendiren bir kırıktır (SH tip III). Fragmanın anterolateralde oluşu büyüme plağının kapanış yönü ile ilgilidir (büyüme plağı dış tarafı ve ön kısmı en son kapanır). Bazen arkada metafize ait bir parça ile birlikte olabilir (SH tip IV). Çocuklarda ayak bileği kırıklarının % 3  ila % 5’ini kapsar. Başlangıçta Tillaux kırığı anterior inferior tibiofibular bağın çekerek orjinini aldığı yerde oluşturduğu bir kopma kırığı şeklinde tanımlanmıştır, ancak tibia alt uç epifizine doğrudan yapışan bir bağ yoktur. Daha çok supinasyondaki ayağın dış rotasyona zorlanması sırasında talusun epifizde kırık oluşturduğu düşünülmektedir. Kırık hattı düşeydir. Büyük çocukta kırık hattı daha dış taraftadır, çünkü büyüme plağı içten dışa doğru kapanmaktadır. Bu nedenle de öne ve dışa deplase olan epifiz parçası değişik boyutta olabilir. Bazen fibula distal uç kırığı ile birlikte olur.

Bu her iki geçiş dönemi kırığında büyüme plağı zaten kapanmakta olduğundan ve kırığın iyileşmesi sürecinde bu olay zaten gerçekleşeceğinden Salter-Harris sınıflamasındaki diğer tüm kırıkların aksine büyüme plağında erken kapanma gibi bir komplikasyondan söz edilemez.

İzole distal fibula kırığı da ayak bileği kırıkları arasında yer alır. İzole fibula distal uç kırığının hemen hemen hepsi (yaklaşık % 90) SH tip I ya da tip II kırık şeklindedir ve genellikle düşük enerjili travma sonucu oluşur. Genellikle ayrıksız ya da minimal deplase (< 2 mm deplasman) olan bu tip kırıklar arasında özellikle SH tip I kırığını radyografide saptamak zordur. Bazen aksesuvar kemikleşme merkezi (os fibulare) ile karıştırılabilir. Ayak bileği dış yan bağları yerine fibula alt ucunda lokal hassasiyetin alınmasıyla tanı konabilir. SH tip III ve tip IV kırıklar nadirdir.

Ayak bileği kırıkları travma sırasında ayağın konumu ve deforme edici kuvvetin yönü dikkate alınarak da sınıflanmıştır (Dias ve Tachdjian sınıflması). Bu sınıflamada kırık tipi ciddi yaralanmadan sorunsuz kırık tipine doğru sıralanmıştır. Dias ve Tachdjian sınıflması akılda kalması, anlaşılması zor olduğundan ve de yaralanma mekanizmasına karar verenler arasında dikkat çekici farklılık bulunduğundan pratikte kullanılmaz.