Tedavi

Çocukların ayak bileği kırığında tedavinin hedefi ayak bileği ekleminde anatomik düzgünlüğü sağlamak ve bacak dizilimi ile büyüme plağı anatomisini restore etmektir.

Ayak bileğinde hiçbir varus derecesi kabul edilmez, ancak 10 dereceyi aşmayan ayak bileği valgusu ve sagittal planda ayak bileğinde 10 dereceyi aşmayan öne veya arkaya açılanma kabul edilebilir (özellikle ufak çocukta). Ayrıca, tibia alt uç büyüme plağında 2 yıldan fazla bir büyüme beklenen bir çocukta büyüme plağında 2 mm’den fazla bir seviye farkı, ya da 3 mm’den fazla bir genişleme kabul edilemez. Tibia distal uç büyüme plağının kapanması kızlarda 14 yaşında, erkeklerde ise 16 yaşında gerçekleşmektedir.  

Redüksiyon denemesi sedasyon altında, ya da tercihan genel anestezi altında ve skopi kontrolü altında yapılır. Tüm işlem boyunca nazik olunmalı ve redüksiyon manevrası en fazla iki kere denenmelidir. Aşırı tekrarlanan redüksiyon manevralarının büyüme plağındaki hasarı arttıracağı unutulmamalıdır. Kapalı redüksiyon denemesi sırasında kırık uçları arasındaki dişlenmeyi çözmek için önce nazikçe yaralanma mekanizması doğrultusunda güç uygulanır ve daha sonra da yaralanma mekanizmasının tersi uygulanarak kırık parçanın orijinal yerine yerleşmesi sağlanır 

Redüksiyon kontrolü ön arka ayak bileği radyografisi yerine mutlaka ayak bileği mortis radyografisiyle yapılmalı, triplanar kırık gibi karmaşık kırıkta tercihan bilgisayarlı tomografi çekilmelidir.  Her ne kadar kapalı redüksiyon sonrası düzgün yapılmış bir alçı içinde redüksiyon kaybı oldukça nadir de olsa 3 ila 5 gün sonra ayak bileği mortis grafisiyle kırık redüksiyonu kontrol edilmelidir. 

Bu kurallar çocuklardaki tüm ayak bileği kırık tipleri için geçerlidir.

SH tip I kırığı. Kırık genel anestezi arasında nazik bir manüplasyonla yerine konur ve uzun bacak alçısı yapılır. Alçı 4 hafta sonra diz altına indirilerek 2 hafta daha tutulur.  Bacak boyu uzunluk farkı en önemli komplikasyondur (olguların yaklaşık % 3’ünde). Uzunluk farkı genellikle tibia distal büyüme plağının erken kapanmasına bağlıdır, ancak kırık bölgesinde büyümenin uyarılması sonucu da oluşabilir. Aşırı uzama oluşursa genellikle 1,5 cm’in altında gerçekleşir.

SH tip II kırığı. En sık supinasyon-dış rotasyon ve supinasyon-plantar fleksiyon mekanizmasıyla oluşur. Olguların yaklaşık % 90’ının oluşumunda bu her iki mekanizma etkili olur. Yaralanma mekanizmasını bilmek deplase distal fragmanın ters mekanizmayla redükte edilmesini sağlamak açısından önemlidir. Yaralanma mekanizmasını belirlemede en yardımcı olan metafize ait parçanın konumudur. Örneğin, metafize ait parçanın tam arkada oluşu supinasyon-plantar fleksiyon yaralanmasını işaret eder.

Redüksiyon başarılı olursa uzun bacak alçısı yapılır. Alçı 4 hafta sonra diz altına indirilerek 2 ila 3 hafta daha tutulur. 

Kırık aralığına giren yumuşak dokular (periost, tibialis posterior tendonu, nadiren de ayak bileği önündeki damar sinir paketi) nedeniyle kapalı redüksiyon başarısız olursa açık redüksiyona geçilir. Bu durum daha çok tbia ön periostunun araya girdiği (interpoze olduğu) supinasyon-plantar fleksiyon tipi yaralanmalarda görülür.

Redüksiyon sonrası kırık fragmanları arasında ne kadar bir kaymanın kabul edilebileceği belli değildir, ancak çoğunluk anatomik redüksiyondan yanadır.

Metafizdeki parça büyükse, kırık uçları redükte olmasına karşın bu konumu korumak zor oluyorsa büyüme plağına paralel bir vida (tercihan kanüle vida) ile tespit yapılabilir, ancak çoğu olguda böyle bir tespite gerek kalmaz. Eğer büyüme plağını geçmek gerekiyorsa yivsiz Kirschner telinden yararlanılır.

SH tip III kırığı. Genellikle supinasyon-inversiyon yaralanması tarzındadır. Epifizer parçanın orta hattın medialinde olması, epifizdeki kırık hattının orta hatta veya lateralinde olduğu Tillaux ve triplanar kırıklardan ayırt edilmesini sağlar.

Ayrıksız yada minimal kaymış (deplasman < 2 mm) kırıkta uzun bacak alçısı yapılarak 4 hafta sonra diz altına kısaltılır ve tespit 4 hafta daha kısa bacak alçısında devam ettirilir. Kırık supinasyon-inversiyon yaralanması tarzındaysa ilk yapılan alçı hafif (5 ila 10 derece) eversiyonda yapılır.

Büyüme plağını çaprazlayan kırıkta (SH tip III ve tip IV) epifiz ile metafiz arasında kemiksel köprü oluşmasından ve eklem düzensizliğine bağlı ilerde dejeneratif artrit gelişmesinden korkulduğu için genellikle açık redüksiyon ve vida ile tespit gerekir. Yine de deplasman miktarı 2 mm’den fazla olan kırıkta ilk önce kapalı redüksiyon denenebilir, ancak SH tip III kırıklarının çoğunda kapalı redüksiyon başarısızdır. Redüksiyon ufak bir kesi ile girilerek sağlanır ve fragman büyüme plağına paralel ve perkütan konan kanüllü vida ile tespit edilir. Tespit sonrası 6 haftalığına kısa bacak alçısı uygulanır.

SH tip IV kırığı. Epifiz ile metafiz arasında kemiksel köprü oluşarak distal tibia büyüme plağında büyüme sorunları (kısalık, deformite) oluşturmaması ve geç dönemde dejeneratif artrite yol açmaması için anatomik redüksiyon hedeflenir. Medial malleolü içeren SH tip III ve tip IV kırığında 1 mm’den fazla bir deplasmanın büyüme kusuruna ve psödortroza zemin hazırladığı bildirilmektedir. Anatomik redüksiyon elde etmek için cerrahi işlem sırasında kırık parçalarının kanlanmasının bozulma riski, eklemde düzensizlik nedeniyle ileride oluşacak dejeneratif artrit daha büyük sorunlara yol açacağından göze alınmalıdır. 

Çoğu deplase olan bu kırık tipinde uygulanan cerrahi tedavi şekli SH tip III kırığındakine benzer. Metafize konan vidaya ilaveten epifize de vida konması gerekiyorsa, ya da metafizdeki parça ufaksa epifize konan vida büyüme plağına paralel olmalıdır. 

SH tip IV kırığa eşlik eden fibula distal uç kırığı genellikle SH tip I veya tip II tarzındadır ve redüksiyon sonrası genellikle stabil hale gelir. Stabilite sağlanamazsa intramedüller Kirschner teli ile tespit edilir.

SH tip V kırığı. Kırık oluştuğu sonradan anlaşıldığı için tedavisi komplikasyon tedavisiyle aynıdır.