Tedavi (Salter Harris Sınıflaması Dışında Kalan Kırıklar)

Triplanar Kırık. Triplanar kırıkta hedef anatomik redüksiyonun sağlanmasıdır, ancak anatomik redüksiyona rağmen ilk yaralanma sırasındaki kıkırdak hasarı nedeniyle uzun dönemde ayak bileği ekleminde dejeneratif artrit gelişebilir.

İki parçalı triplanar kırıkta kırık parçalar arasında 2 mm’in altındaki bir deplasman genellikle kabul edilebilir sayılır, ancak daha iyi bir sonuç için yine de genel anestezi altında kapalı redüksiyon denenebilir. Üç ve dört parçalı triplanar kırıkta kapalı redüksiyon başarılı olmaz, denenmemelidir. İki parçalı lateral triplanar kırıkta ayağı iç rotasyona alıp ayak bileğinden çekerek, iki parçalı medial triplanar kırıkta ise ayağı eversiyona getirip ayak bileğinden çekerek kapalı redüksiyon denemesi yapılır. Redüksiyonu korumak için ayak iç rotasyondayken ya da eversiyondayken uzun bacak alçısı yapılır. Redüksiyonun kontrolü sırasında ayak bileği mortis ve yan radyografileriyle yetinmeyip bilgisayarlı tomografi çekilmelidir. Redüksiyon yeterli ise alçı 4 hafta sonra diz altına indirilerek tespit kısa bacak alçısı şeklinde 2 ila 3 hafta daha devam ettirilir. Redüksiyondan 3 ila 5 gün sonra ayak bileği mortis ve yan radyografileriyle redüksiyon kaybı olup olmadığına bakılması unutulmamalıdır.

Eklem yüzeyinde 2 mm’den fazla bir deplasman ya da tibia alt uç büyüme plağında 2 yıldan fazla bir büyüme beklenen bir çocukta büyüme plağında 2 mm’den fazla bir seviye farkı kabul edilemez. Böyle bir durumda açık redüksiyon gerekir, çünkü yumuşak doku şişliği ve kırık uçları arasındaki olası interpozisyon (periost, ekstansör hallusis longus tendonu) kapalı redüksiyonu olanaksız kılar. Ameliyat öncesi ayağın atele alınması ve elevasyon (yüksekte tutma) uygulanması bu tür kırıkta rastlanan ciddi yumuşak doku şişliğini kontrol altına almak açısından önemlidir. Kırık parçaların durumunu bilgisayarlı tomografide analiz etmeden cerrahiye başlamak gereksiz yumuşak doku hasarına ve stabil olmayan bir tespite yol açar. Fibulada kırık mevcutsa öncelikle bu kırığın redükte edilmesi yerinde olur. Aksi durumda, tibia ve fibula distal uçları arasındaki güçlü bağlar fibulanın tibiadaki fragmanı çekmesine neden olarak redüksiyonu güçleştirir. Prensip olarak eklem parçaları metafiz parçalarından önce tespit edilir. Ufak bir artrotomi ile redüksiyon sağlanarak perkütan olarak, ya da doğrudan (kanüle) vidalarla tespit sağlanır. Eğer yivsiz Kirschner teli konması gerekiyorsa yivsiz teller her planda paralel olacak şekilde konmamalıdır. Aksi halde alçıya alırken ya da alçı içinde redüksiyon kaybı yaşanabilir. Eğer osteosentez materyali büyüme plağını geçmek zorundaysa yivsiz Kirschner teli tercih edilmeli ve kırık stabilize olur olmaz (3 hafta sonra) ucu cilt dışında bırakılan tel çıkartılmalıdır. Tibia distal uç büyüme plağında 2 yıldan fazla bir büyüm potansiyeli mevcutsa, yivli Kirschner telinin veya vidanın büyüme plağını geçmesi önlenmelidir. Bacak 6 haftalığına kısa bacak alçısına alınır ve yük verdirme 2 hafta daha geciktirilir.

Tillaux Kırığı. Her ne kadar uzun dönem çalışmalar yoksa da epifiz parçasının 2 mm’den az kaymış olması kabul edilebilir sayılır. Kırık aralığını doğru ölçmek için ayak bileği dış rotasyonda röntgen çekilir. Eğer kırık aralığı 2 mm ila 4 mm arasındaysa kapalı redüksiyon anterior tibiofibular bağın gevşemesini sağlamak için ayak iç rotasyona getirildikten sonra parmakla fragman üzerine doğrudan bastırmak suretiyle yapılır.

Redüksiyonu korumak için ayak iç rotasyondayken uzun bacak alçısı yapılır. Redüksiyonu değerlendirilmek için mutlaka ayak bileği mortis radyografisi ve ayak bileğinin yan radyografisi çekilmelidir. Alçı içinde, üstelik de kırık parçası ufaksa basit radyografi ile değerlendirmek zordur. Bu nedenle redüksiyon kontrolü tercihan bilgisayarlı tomografi ile yapılmalıdır. 3 ila 5 gün sonra redüksiyon kaybı olmadığı radyolojik olarak gösterilmelidir.

Redüksiyon yeterli ise uzun bacak alçısı 4 hafta sonra diz altına indirilir ve tespit 3 hafta daha ayak normal konumda kısa bacak alçısı şeklinde devam ettirilir.

Kırık aralığının 4 mm’den fazla olduğu Trillaux kırığında kapalı redüksiyon zordur. Büyük bir çamaşır pensi redüksiyon forsepsi gibi kullanılsa da başarılı olamaz ve açık redüksiyon endikasyonu doğar.

Redüksiyon yeterli bulunmazsa ufak bir kesiden girilerek fragman yerine konur ve tek bir kanüle vida ile (perkütan) tespit yapılır. Bacak 6 haftalığına kısa bacak alçısına alınır.

İzole Fibula Distal Uç Kırığı. Genellikle ayrıksız ya da minimal deplase SH tip I veya tip II kırık olan izole fibula distal uç kırığı 3 ila 4 haftalık bot alçı tedavisi ile iyileşir. Bir hafta sonra hastanın alçı içinde basmasına izin verilir. Nadiren görülen deplase (>2 mm) SH tip I ve tip II kırıkta ve yine nadir olan SH tip III ve tip IV kırıkta deplasman mevcutsa kapalı redüksiyon gerekebilir. Kısa bacak alçısı 6 hafta tutulur ve bu sürede yük verdirilmez.

Nadiren aksesuar kemikleşme merkezi fibula alt ucundan koparak ayrılır. 3 haftalığına kısa bacak alçısına alınarak 1 hafta sonra yük verdirilir. Oldukça nadiren cerrahi girişim gerekir.

Eşlik Eden Fibula Distal Uç Kırığı. Tibia distal uç büyüme plağını ilgilendiren ve deplase olmuş kırığa fibula distal uç kırığı da eşlik ediyorsa fibuladaki kırığın cerrahi olarak onarımı gerekir, çünkü orijinal fibula boyunun korunması ayak bileğindeki yük dağılımı açısından önemlidir. Fibuladaki kırığın redüksiyonu aynı zamanda tibia distal uç büyüme plağını içeren kırığın redüksiyonunu kolaylaştırır ve bu kırığa ek stabilite kazandırır. Eğer fibula alt ucunda 3 yıldan fazla bir büyüme potansiyeli varsa ve tespit gerekiyorsa yivsiz Kirschner telinin büyüme plağını geçmesine izin verilir.