Tanı

Yenidoğan Dönemi - Ultrasonogramın Değerlendirilmesi

Kalça ultrasonografisinin değerinin anlaşılmasıyla ülkemizde birçok merkezde yenidoğana rutin kalça ultrasonografisi uygulaması başlatılmıştır, ancak kalça ultrasonografisi çekimi sırasında uyulması gereken standart kurallara çoğu kez uyulmadığından üzücü sonuçlarla karşılaşıldığı da bir gerçektir.

Ultrasonografi çekimi sessiz, sıcak ve kapalı bir odada yapılır. Bebek doyurulmuş olmalıdır. Tüm işlem 1 dakikayı aşmaz, ancak bebeği huzursuz edecek durumlardan (örneğin, soğuk eller veya jel, cep telefonunun çalması, anne ile hekim arasında gereksiz diyalog) kaçınılmalıdır. Yan yatırılmış çocukta probun kalçaya tam dik gelecek şekilde tutulması gerekir; aksi halde, probun herhangi bir yöne doğru az da olsa eğik tutulması yanlış görüntüye neden olur. Bu hatayı önlemek için ultrasonografi çekimi özel ultrasonografi masasında ve bu amaç için imal edilmiş özel prob tutucu yardımıyla yapılır. Çekim 5 ila 7.5 MHz’lik lineer problar ile gerçekleştirilir. Lineer prob ile çekilen ultrasonogramda hem kalça anatomik yapıları gerçek boyutuyla görüntülenmiş olur (bu morfolojik tanımlama açısından önemlidir), hem de açılar sıhhatli bir biçimde ölçülür. Lineer prob dışındaki problarla (sektör prob) çekilen kalça ultrasonogramlar kabul edilmemelidir.

Kalçanın ultrasonografik değerlendirmesi Graf, Terjesen, ya da Harcke yöntemlerinden biri tercih edilerek yapılır. Harcke yöntemi Barlow testini andıracak şekilde kalça ekleminin değişik yönlerde itilmesi esnasında görüntülenmesi esasına dayanan dinamik bir incelemedir, ancak bir standardizasyon söz konusu olmadığından tercih edilmez. Terjesen sistemi asetabulum tarafından örtülen femur başının, femur başı çapına oranını esas olan bir yöntemdir, ancak kıkırdak femur başı tam bir küre şeklinde olmadığından sınır olgularda ölçülen değer hatalı çıkabilir. Graf sınıflandırma sistemi ise bir standardizasyona dayandığından tüm dünyada kabul edilmiş en güvenilir sistemdir.

Graf sistemine götre ultrasonografik incelemede tip I (I a veya I b) olduğu anlaşılan kalçalar normal kalçalardır, ancak öncelikle çekilen ultrasonogramın uygun çekilip çekilmediğinden emin olmak gerekir.

Bu amaçla çekilmiş olan ultrasonogramda aşağıdaki iki noktanın bulunup bulunmayışı bize o ultrasonogramın güvenilirliği hakkında basitçe ipuçları verecektir:

• Yandaki resimde (1),(2),(3) olarak işaretlenmiş kısımların hepsi aynı ultrasonogram karesinde birlikte görünmelidir.

• (2) olarak işaretlenmiş düşey hat tam dik olmalı, arkaya, ya da öne eğik olmamalıdır.

Ultrasonografi çekimi sırasında elde edilen ultrasonogramların düzgün olduğuna karar verildikten sonra bu ultrasonogramlar üzerinde morfolojik tanımlama yapılır.

Morfolojik tanımlamada asetabulumun kemik kısmının femur başını örtümü (kemik çatı), kıkırdak kısmının örtümü (kıkırdak çatı) ve asetabulumun köşesi (kemik köşe) dikkate alınır. Buna göre kemik çatı iyi, yeterli, eksik, ileri derecede eksik ve kötü olarak derecelendirilir. Kıkırdak çatı femur başını örtüp örtmemesine göre değerlendirilir. Kemik köşe ise köşeli, yuvarlak ve düzleşmiş olarak derecelendirilir.

Alfa açısı kemik çatı, beta açısı ise kıkırdak çatı hakkında fikir verir. Ölçülen açı değerleri ile morfolojik tanımlama birbirini tutmuyorsa ultrasonografi doğru çekilmemiş demektir; bazen de açı ölçümünde kullanılan referans noktaları yanlış işaretlenmiş olabilir.

Morfolojik tanımlama ve ölçüm sonucu belirlenen tipe göre kalçanın normal olup olmadığı, normal değilse ne yapılması gerektiğine karar verilir.

Tip I kalça normal kalça anlamındadır. Tip I a ve tip I b arasındaki fark akademiktir. Tip I b kalçanın sorunlu bir kalça gibi algılanması sık yapılan bir hatadır ve doğru değildir.

Henüz 12. haftaya ulaşmamış bebekte alfa açısının 50 derece ila 59 derece arasında çıkması durumunda olgunlaşmamış kalçadan (tip II a) söz edilir. Hekimler ultrasonogram sonucunu ebeveynlere bildirirken bu kalçalar için genellikle “kalça geriliği” terimini tercih ederler. Kemik çatı yeterince iyi olmayabilir ve kemik köşe yuvarlak olabilir, ancak bu tür kalçaların çok büyük bir kısmı 12. haftanın bitiminde normal değer olan 60 dereceye ulaşır. Eğer 12. hafta bittiği halde alfa açısı hala 50 derece ila 59 derece arasındaysa tip II b kalçadan söz edilir. Bu diplazik kalça anlamındadır.

Tip II kalçalar arasında tip II b kalçalar asetabulumdaki örtüm yetersizliğini (morfolojik tanımlamada displazi) gösterirken, tip D kalçalar ise asetabulum tavanının yetersiz olması nedeniyle femur başının yerinden oynayarak çıkığa meylettiği (yani desantralize olduğu) ilk aşamayı gösterir (morfolojik olarak sublüksasyon). Tip II c kalçalar ise femur başının daha henüz desantralize olmadığı, ancak ileri derecede asetabuler yetmezlik nedeniyle tedavi edilmezse patolojinin mutlaka ilerleyeceği evreyi gösterir. Tip II c kalça saptanan olguda kalça 90 derece fleksiyondayken femur posteriora doğru itilir. Bu yüklenme sırasında eğer kıkırdak çatı açısında (beta açısı) bir değişme olur da tip D değerine ulaşılırsa, bu instabil kritik bir kalçayı ifade eder; yani, kalça sublükse olmaya çok yatkındır.

Tip III ve tip IV kalçalar çıkık kalçalardır. Bunlarda alfa ve beta değerlerinin ölçülmesinin anlamı yoktur, çünkü bu açıların ölçümünde esas aldığımız asetabuluma ait referans noktaları ile çıkık femur başı genellikle ayrı planlarda bulunur.