Gelişimsel Kalça Displazisi Nedenleri

Doğum Öncesi Nedenler

GKD genellikle hamileliğin son 4 ila 6 haftasında oluşur. Çoğunlukla birden fazla etkene bağlıdır. Bu etkenlerin başında doğum öncesi ve sonrası olumsuz mekanik etkenler (makat gelişi pozisyonu, kundak vb.), kalıtımsal özellikler ve bağ gevşekliği gelir.

Hamileliğin son ayına girildiğinde annede cinsiyet hormonlarının (östrojen ve progesteron) yapımı hayli artar ve plasenta aracılığıyla yüksek miktarlarda bebeğe de geçer. Cinsiyet hormonlarının işlevi, esas bağ dokusu elemanı olan kollajen zincirlerine etki ederek kalitesiz kollajen yapımını sağlamak suretiyle doğum kanalındaki bağları gevşetmek ve böylece doğum olayını güvenli bir şekilde gerçekleştirmektir. Doğaldır ki bu etki sadece doğum kanalındaki bağlarla sınırlı kalmaz. Annenin vücudundaki diğer bağları da gevşettiği ve üstelik benzer etki doğmamış bebekte de görüldüğü için, sonuçta hamileliğin son ayına girildiğinde bebeklerin kalça eklemlerinde bir gevşeklik oluşur. Hamileliğin sona ermesiyle cinsiyet hormonlarının vücut tarafından yıkılıp atılması sonucu gevşek bağ dokusunun yerini normal bağ dokusu alır. Bu gerçekleşene kadar geçen sürede bebeklerin kalça eklemleri nispeten gevşek bir halde bulunur. 3 ila 6 hafta kadar süren bu dönemde fizyolojik gevşeklikten (laksite) söz edilir.

Yenidoğanda bağ gevşekliğine yol açan sadece kadın cinsiyet hormonları değildir. Hamileliğin sonlarına doğru uterustan salgılanan relaksin adlı hormon da bağ gevşekliğinden sorumludur, çünkü plasenta yoluyla bebeğe geçer. Üstelik bebeğin cinsiyeti kızsa relaksin hormonu bebekte de yapılmaya başlar. Bu husus GKD’nin neden kızlarda daha fazla olduğunu açıklayıcı niteliktedir. Anne kaynaklı relaksin hormonunun kız çocuğunda daha etkili olduğu anlaşılmıştır.

GKD oluşumunda önemli rol oynayan bağ gevşekliği, hem hormonların etkisi altında gelişen fizyolojik laksite, hem de kalıtımsal özelliği bulunan yaygın eklem laksitesi şeklinde etki gösterir. GKD bulunan yenidoğanlarda tip III / tip I kollajen oranının sağlıklı bebeklere oranla yüksek çıkması ve GKD bulunan yenidoğanlarda simfiz pubisin sağlıklı bebeklere oranla iki kat daha fazla distrakte edilebilmesi laksitenin GKD oluşumundaki önemini göstermektedir.

Ne var ki, her insan fizyolojik laksite döneminden geçtiği için GKD’nin oluşumunu tek başına bağ gevşekliğine yormak olanaksızdır. Fizyolojik laksite içindeki bebeğin kalçası eğer zorlayıcı çevre unsurlarıyla karşılaşacak olursa ancak GKD oluşma olasılığı doğar. Bu nedenle bu dönemde bebeklere yapılacak hoyratça müdahalelerden kaçınmamız gerekir.

Doğmamış bebekte zorlayıcı çevre unsurları makat gelişi pozisyonu, oligohidramnios, çoğul gebelik, yüksek doğum tartısı ve birden fazla kez hamilelik olarak özetlenebilir.

Doğmamış bebekte en başlıca olumsuz çevre koşulu makat gelişi pozisyonudur. Normal nüfusta makat gelişi pozisyonunda doğum % 2 ila % 3 arasındayken, GKD’li bebeklerde bu oran 6 ila 7 misli daha fazladır. Makat gelişi pozisyonları arasında GKD’nin en fazla (yaklaşık % 20) görüldüğü durum her iki dizin de ekstansiyonda olduğu durumdur (tam makadi duruş). Bu tür makat gelişi pozisyonunda dizleri katlamamıza yarayan kaslar (hamstring kaslar) gergin konuma geçtiğinden, gevşek kalça eklem kapsülünü zorlayarak zamanla kalça ekleminde çıkık oluşmasına yol açarlar.

GKD’nin oluşumuna yol açan nedenler arasında sezeryanla doğumun sayılması doğru değildir. Aynı şekilde, zorlu doğuma neden olan makat gelişi pozisyonunda doğumun sezeryanla gerçekleştirilmesi sonucu etkilemez, çünkü makat gelişi pozisyonunda olup da normal doğum yaptırılan ve sezeryanla doğumu gerçekleştirilen bebekler arasında GKD görülme sıklığı açısından bir fark yoktur. Makat gelişi pozisyonunda hamstring kasların rolü deneysel bir çalışmayla da kanıtlanmıştır. Buna göre yeni doğmuş tavşanların dizleri ekstansiyonda olarak tespit edildiğinde, kalçaların çıktığı, dizlerin ekstansiyonda tespiti sonrası diz ardında hamstring kasların kesildiği yeni doğmuş tavşanlarda ise kalçaların çıkmadığı gözlenmiştir.

Rahim kesesi suyunun bebeğin hareket etmesine olanak sağlayan ve de gergin karın ve rahim kaslarının bebek üzerindeki sıkıştırıcı etkisini azaltan bir etkisi vardır. Rahim suyunun suyunun azalması durumuna oligohidramnios denir.  Böyle bir durumda bebek rahim içinde bir yere yaslanır ve burada sıkışıp kalır. Normalde bebek kalçaları ayrık, yani kurbağa pozisyonunda yatarken (fleksiyon-abdüksiyon), sıkışma sonucu kalçaları arasındaki mesafe kapanır (adduksiyon) ve böylelikle uyluk başı normalde kalça ekleminin içine yönlenmişken, artık dışarı doğru zorlanmaya başlar. Gevşek kalça eklem kapsülünün buna direnmesi güçtür. Bu nedenle bebeğin anne karnında tekme atması aslında kalçalarının sağlıklı geliştiğinin dolaylı bir göstergesidir.

Çoğul gebelikte ve yüksek doğum tartısıyla (> 4.5 kg) doğan bebekte de GKD olma olasılığı yüksektir, çünkü aynı oligohidramniosda olduğu gibi bebeğin hareket edebileceği rahim içi hacim azalmıştır.

İlk doğumda karın ve rahim kasları ilk defa bu kadar gerileceği için bebeğin sıkışma olasılığı, daha sonraki gebeliklere oranla daha yüksektir ve bu nedenle GKD'ne de daha sık rastlanır.

GKD sol kalçada daha sık görülür. Yapılan çalışmalar bebeğin sol kalçasının annenin promontoryumuna dönük olarak yatmasının sağ kalçaya oranla 2 misli daha fazla olduğunu göstermiştir. Buradan hareketle GKD’nin sol kalçada daha sık olması, sol kalçanın promontoryuma yaslanması, hareketinin kısıtlanması ve kalçanın adduksiyona gitmesi ile açıklanabilir. Aynı şekilde GKD risk faktörleri arasında metatarsus adduktus, tortikollis gibi bebeğin anne rahmi içinde bir yerde sıkışması sonucu oluştuğunu düşünebileceğimiz bazı postural veya yapısal deformitelerin bulunuşu da rahim içi olumsuz çevre koşullarının önemini vurgulamaktadır.

Genetik faktörler, yani kalıtımla anne, ya da babadan bebeğe ulaşan özellikler de kalça çıkığının gelişiminde etkilidir. Yapılan bir çalışmada tek yumurta ikizlerinde, her iki kardeşte de GKD görülme sıklığı % 34 olarak bulunmuşken, çift yumurta ikizlerinde bu oran % 3 olarak gerçekleşmiştir. Ebeveynlerden birinde GKD oluşunun, doğacak ilk çocukta GKD olma olasılığını normal nüfusa oranla 6 misli arttırdığı bilinmektedir. Eğer ebeveynlerden birinin GKD’li oluşunun yanı sıra ilk çocukta da GKD mevcutsa, doğacak bir sonraki çocukta GKD olma olasılığı normal nüfusa oranla 36 misli artar.

Kalıtımsal özelliklerin başlıca iki mekanizmayla, yani yaygın bağ gevşekliğine veya doğrudan asetabulumun yetersiz gelişmesine neden olarak, etkili olduğu düşünülmektedir. Her ne kadar asetabulumun eksik gelişimi üzerine doğrudan etkili bir gen bozukluğu gösterilememişse de bazı çalışmalara göre kalçada displazinin gelişmesini başlatan neden esas olarak asetabulumun daha sığ oluşu ve femur başını yeterince örtmemesidir. Normalde asetabulum doğuma doğru daha sığ bir hal almakta, ancak doğum sonrası tekrardan derinleşmeye başlamaktadır. Bu primer asetabuler displazi teorisi, bir takım olguda bandaj veya alçı tedavisine karşın asetabulum tavanının bir türlü gelişmemesinin nedenini açıklarsa da olguların çok büyük bir kısmında kalçanın yönlendirilmesiyle asetabulum tavanının kısa zamanda normale dönmesi gerçeği ile çelişir, çünkü olguların çok büyük bir çoğunluğunda ikincil bir displazi söz konusudur, yani asetabulumdaki deformasyon uyumsal, geriye dönebilen bir değişikliktir.

Yaygın bağ gevşekliği toplumun % 6’sı ila % 7’sinde rastlanılan bir durumdur. Yaygın bağ gevşekliği otozomal dominan geçiş özelliği ve inkomplet penetrans gösterir. Irksal bağ gevşekliği ile ırksal GKD oranı arasında paralellik vardır.