Tanı

FAS düşünülen hastada basit radyolojik inceleme ve manyetik rözonans görüntüleme (MRG) esastır.

Basit radyolojik incelemede pelvis ön arka ve cross-table lateral radyografiler standarttır. Aksiyal çekim olan cross-table lateral radyografi yerine Dunn/Rippstein çekimi de istenebilir. Bu görüntüler tanı için çoğunlukla yeterli olur. Asetabulumun önden örtümünü görüntülemek için faux-profile radyografi (Lequesne ve De Sèze çekimi) de istenebilir.

Dejeneratif artrit, avasküler nekroz, tümör vb. gibi kalça ağrısına neden olan patolojileri dışlayan bir radyografide dejeneratif artrit başlangıç bulguları da yoksa, FAS tanısını koymak ilk bakışta mümkün olmayabilir. FAS’ya neden olan patolojileri ortaya koyabilmek için her şeyden önce radyografilerin usulüne uygun çekilmesi ve 2 aydan eski olmaması gerekir. Sırtüstü yatan hastada bacaklar 15 derece iç rotasyona getirilerek femoral anteversiyon giderilir ve femur boynu ile başı arasındaki kavşak tam profilden görüntülenmiş olur. Koksiks simfiz pubis hizasında olmalı ve onun 1.5 ila 2 cm kraniyalinde sonlanmalıdır. Radyografi her iki kalçada asetabulum ön ve arka duvarlarını ve göz yaşı damlasını gösterir netlikte olmalıdır. Cross-table lateral radyografi de kalça 15 derece iç rotasyondayken çekilmelidir.

Basit radyolojik incelemede femur başı ve boynu arasındaki offsetin kaybolduğu ve tabanca kabzası deformitesinin geliştiği görülebilir. Bu femoral tip FAS’yı işaret eder. Femur başı ile boynu arasındaki geçiş bölgesinin üst dış kısmı iç bükey görünümde olacağına dış bükey görünümündedir. Bu durum en iyi lateral radyografilerde görüntülenebilir. Özellikle de kalça nötral rotasyon, 45 derece fleksiyon ve 45 derece abdüksiyondayken yapılan Dunn çekimi en iyi görüntüyü verir. Aslında femur başı ile boynu arasındaki kavşak bölgesinin ön ve dış kısmının en iyi görüntülenmesi Dunn çekimi ile, ön kısmının görüntülenmesi ise en iyi cross-table lateral ve frog leg lateral gibi lateral radyografiler ile mümkün olur.

Femur başı ve boynu arasındaki anterior offset kaybını bir şekilde ölçerek femoral tip FAS’yı ortaya koyabilmek amacıyla α açısı tanımlanmıştır. Bunun için önce femur başı çevresine uyan bir daire çizilir. Femur boynunun bu daireden saptığı nokta ile femur başı merkezi arasında bir hat çizilir. Bu hat ile femur başı merkezi ile femur boynu ortasından geçen hat arasındaki açıya α (alfa) açısı denir. Alfa açısının 55 dereceden büyük çıkması femoral tipte FAS lehinedir. Ancak α açısını sıhhatli bir biçimde ölçmek zordur. Bazı otörler 63 dereceyi normal alt sınır olarak kabul eder.  Hatayı asgariye indirmek için Dunn çekimi tercih edilir. Alfa açısı en sıhhatli MRG’de ölçülür. Alfa açısını ölçmede kullanılan yöntem posterior offset kaybını ölçmede kullanıldığında β açısı elde edilir.

Femoral tip sıkışma düşünülen olguda α açısını desteklemek üzere Eijer yöntemine de başvurulabilir. Cross-table lateral radyografide femur boynu ortasından geçen bir hat çizilir. Bu hattın femur başı merkezinden geçmesi şart değildir. Bu hatta paralel olmak kaydıyla femur boynu ön yüzünden ve femur başının en dış noktasından olmak üzere iki hat daha çizilir. Bu son çizilen iki hat arasındaki mesafenin 8 mm’nin altında olması anterior FAS lehinedir. Ayrıca bu mesafenin femur başı çapına oranı 0.18’in altında çıkması durumunda yine anterior FAS’dan söz edilir.

Femoral tip sıkışmanın diğer radyolojik bulguları horizontal uzanan femur başı büyüme plağı kalıntısı ve femur boyun cisim açısının 125 dereceden az olmasıdır.

Düzgün çekilmiş bir pelvis ön arka radyografisinde asetabulumun ön ve arka duvarlarının en dış kenarlarının konumu asetabuler retroversiyon hakkında fikir verebilir. Normalde asetabulum arka duvarı ile ön duvarının dış kenarları asetabulumun en üst dış kenarında birleşir. Arka duvarın kenarına ait görüntü az çok femur başı merkezinden geçer veya onun hafif lateralinde kalır. Asetabulumda retroversiyon varsa arka duvar ile ön duvarın kenar görüntülerinin kesiştiği nokta iç tarafa ve kaudale doğru yer değiştirir. Buna kesişme bulgusu (cross over sign) denir ve oldukça güvenilir bir bulgudur. Kenarların görüntüsü daha zor seçilir hale gelir.

Aşırı pelvik tilt, asetabulum versiyonu normal olduğu halde, kesişme bulgusuna yol açabilir. Bu nedenle kesişme bulgusu olan hastada sert pelvis lateral radyografisi (strong lateral pelvic radiography) çekilerek pelvik tilt ölçülmelidir. Pelvis ön arka radyografi çekimi yapılan hastada röntgen tüpü bu sefer kalçalara yandan tam dik gelecek şekilde yönlendirilir. Radyografide simfiz kemiği ön kenarı ile promontoryumu birleştiren hat ile horizontal hat arasındaki açı pelvis inklinasyon açısını verir. Normali 60 derecedir. Bu değerin yüksek çıkması pelvisin öne yattığını (tilt) gösterir.

Bazen asetabulumun ön ve üst kısmı sadece dar bir alanda aşırı örtünme yaratır ve radyografide kesişme bulgusuna neden olabilir. Gerçek bir asetabuler retroversiyondan ayırt etmek için asetabulum arka duvarı kenarına bakmak gerekir. Asetabulumda retroversiyon varsa arka duvarın kenarına ait görüntü femur başı merkezinin medialinde kalır. Posterior FAS'ya neden olan koksa profundada asetabulum arka duvarının kenarı femur başı merkezinin lateralinde kalır (arka duvar bulgusu).

Asetabulumdaki retroversiyona işaret eden diğer bir radyolojik bulgu da normal pelvis AP radyografide asetabulumun arkasında kalan iskiyal çıkıntının medialde görünür hale gelmesidir

Asetabuluma ait aşırı örtümü değerlendirirken asetabulumun derinliği de önem kazanır. Pelvis ön arka radyografide ilium ve iskiyumun iç duvarı boyunca uzanan hatta ilioiskiyal hat denir. Normalde asetabulumun en derin noktası bu hattın lateralinde yer alır. Anormal derin bir asetabulum radyolojik olarak koksa profunda ve asetabuler protrüzyo terimleriyle ifade edilir.  Asetabulumun en medial noktası (asetabulum çukurunun tabanı) ilioiskiyal hat üzerinde veya daha medialinde kalıyorsa koksa profundadan, femur başının en medial noktası yine ilioiskiyal hat üzerinde veya daha medialinde kalıyorsa asetabuler protrüzyondan söz edilir. Koksa profundanın asetabuler protrüzyonun bir devamı olup olmadığı tartışmalıdır. Koksa profunda ile asetabuler tip FAS arasında doğrudan bir ilişki olduğu düşünülürse de son çalışmalarda koksa profunda saptanan olguların yaklaşık 4'te 3'ünde hiçbir yakınma bulunmadığı anlaşılmıştır. Lateral merkez kenar açısının 40 dereceden fazla çıkması, ya da asetabulum çatı açısının 0 derece, ya da negatif çıkması da asetabulum derinliğinin arttığını gösterir.

Labrum kemikleştiğinde asetabulum kenarına paralel ikinci bir kenar görüntüsü ortaya çıkar.

Manyetik rözonans görüntüleme (MRG) labrum yırtığını ve kıkırdak hasarını göstermede ve ayırıcı tanıda çok yardımcı olur. MRG’nin eklem içine kontrast madde verilerek çekilmesiyle eklem kıkırdağı çok daha iyi görüntülenebilir (artro MRG). Bu sırada eklem içine lokal anestezik madde vererek ağrının eklem içinden mi, yoksa dışından mı kaynaklandığı araştırılabilir.

Bilgisayarlı tomografinin FAS tanısını doğrulatmada yeri yoktur.

Basit radyolojik inceleme ve MRG ile doğrulatılamayan, ancak öyküsü ve kliniği ile FAS düşünülen olguda kalça artroskopisi endikasyonu doğar.

Ayırıcı Tanı

Kalça ağrısına yol açan çok sayıda neden vardır. Tümör, avasküler nekroz, dejeneratif artit vb. gibi belirgin patolojilerin dışında erişkin kalça displazisi, bel fıtığı, sakroileit, trokanter bursiti, piriformis sendromu, iliopsoas tendiniti, adduktor tendinit, kudrisepste fıtık, over kisti ve endometriozis akılda tutulması gereken durumlardır. Genellikle, kalça ağrısına yol açan, ancak belirgin bir patoloji saptanamayan durumlarda FAS’dan kuşkulanılır.