Tedavi

Ergenliğe Kadar Okul Çağı Çocukluğu

Eksternal Fiksasyon Sistemi. Elastik stabil intramedüller çivileme, bu yaş grubundaki çocuklarda oldukça başarılı olduğu için ilk tercihtir, ancak bazı durumlarda eksternal fiksasyon sistemlerinin tercih edilmesi gerekir.  Bu durumların başında kırık üzerindeki yumuşak doku örtüsünün dikilerek kapatılamayacak kadar oranda hasar gördüğü ve kemik periostunun kemik korteksinden geniş şekilde sıyrılmış olduğu Gustilllo tip IIIB açık kırığı gelir. Yaranın ileri derecede bulaşık (kontamine) olduğu bu kırıklar infeksiyon gelişmesi açısından yüksek risk taşıdıklarından, çivi gibi kemik iliği boyunca infeksiyonu yayabilecek bir metal implantın kemiğe uygulanması hatalı olur. Aynı risk, açık kırık yarasının en geniş çapının 10 cm’den fazla olduğu, ancak dikilerek kapatılabildiği, fakat ciddi yumuşak doku hasarı ve bulaşığın bulunduğu Gustillo tip IIIA açık kırık için de geçerlidir. Bu her iki açık kırık tipi için eksternal fiksasyon sistemi tercih edilir. Açık kırık yarasının en geniş çapının 1 ila 10 cm arasında olduğu açık kırıkta (Gusitilo tip II) sınırlı yumuşak doku hasarı ve sınırlı bulaşma (kontaminasyon) mevcut olduğundan infeksiyon riski çok daha düşüktür ve yeterli önlemlerle (yaranın enerjik debritmanı ve primer kapatılması + yüksek doz geniş spektrumlu antibiotik tedavisi) elastik stabil intramedüller çivileme kullanılabilir (çiftlik yaralanması, ya da kimyasal yaralanma gibi durumlar hariç). Femoral arter yaralanmasıyla birlikte olan Gustillo tip IIIC kırıkta ise onarılan damarda konan dikişlerin güvenliği, yaranın bulaşma derecesi ve yumuşak doku hasarının boyutu birlikte değerlendirilir. Örneğin, yumuşak doku hasarı ve bulaşma derecesi minimal, kırık tipi de enlemesine ise böyle bir kırıkta elastik stabil intramedüller çivilemenin sağladığı stabilite damar onarımını güvenceye almaya yeterlidir. Aksi durumlarda eksternal fiksasyon sistemi uygulanır.

Bu yaş grubu femur cisim kırığında eksternal fiksasyon sisteminin tercih edildiği ikinci bir durum metafizodiyafizer kırıktır. Kırık hattı femur cisminin her iki ucunda (proksimal ve distal), metafize yakın bölgede olabilir. Bu bölgelerin elastik stabil intramedüller çivi ile tespiti pek güvenli olmayabilir. Plak ile osteosentezin düşünülebileceği bu bölge kırıklarında eksternal fiksatör kullanımı erken bastırma, kapalı redüksiyon, implantı çıkartmak için orjinal ameliyat yarasının tekrardan açılması vb. gibi birçok avantaj sağlar.

Ayrıca, spiral, uzun oblik, ya da parçalı kırıkta elastik stabil intramedüller çivilemenin tercih edilmesi durumunda, çivinin göçü nedeniyle bacakta kısalık meydana gelebilir. Bu tür uzunlamasına instabil kırıkta eksternal fiksasyon sisteminin uygulanmasıyla bu sorun önlenebilir ve kırığın doğası gereği oluşabilecek kısalık eksternal fiksasyon cihazının üzerindeki mekanizma aracılığıyla giderilebilir.

Bazı patolojik kırıkta (anevrizmal kemik kisti, Brodie apsesi, vb.) çivinin lezyonun içinden geçmesi hastalıklı dokunun yayılmasına neden olur. Bu nedenle bu tür patolojik kırıkta eksternal fiksasyon sisteminin kullanılması uygun olur.

Eksternal fiksatörler uniplanar ve sirküler olmak üzere başlıca iki grupta toplanır. Çocuk femur cisim kırığında eksternal fiksasyon sistemi uygulanacaksa tek planda işlev gören uniplanar fiksatör tercih edilir, çünkü uygulaması daha kolaydır ve hasta tarafından daha rahat tolere edilir. Parçalı, ya da açık kırıkta, çok yönde düzeltme sağlayan sirküler tip eksternal fiksatörün seçilmesi daha doğru bir tercih olur.

Eksternal fiksasyon sistemi de elastik stabil intramedüller çivileme gibi genelde kırık yerini açmadan uygulandığı için aynı olumlu yönlere sahiptir. Kırık hattında rijid tespit sağlar. Bu sayede hastanın erkenden ayağa kalkması ve bacağına erkenden yük vermesi mümkün olur. Üzerindeki mekanizma sayesinde kırık uçları arasında görülebilecek her yöndeki kayma düzeltilerek, açılanma, uzunluk farkı, hatta rotasyon kusuru gibi sorunların üstesinden gelinebilir.

Eksternal fiksasyon sistemi ile tedavi edilmiş femur cisim kırığında kaynama gecikmesi ve kaynamama oranları elastik stabil intramedüller çivilemeye oranla biraz daha yüksektir. Tam iyileşmemiş kırık hattından yeniden kırık (refraktür) oluşması seyrek bir durum değildir. Bu durum en sık kısa oblik kırık tipinde görülür. İki taraflı femur cisim kırığı da diğer bir risk faktörünü oluşturur. Bu komplikasyonu önlemek için radyografide tam kırık iyileşmesini görene dek eksternal fiksatörü çıkartmamak ve ailenin bu yöndeki baskısına göğüs germek gerekir. Muhtemel eksternal fiksatör çıkartımı tarihinden 30 gün öncesi başlanan dinamizasyonun yararı tartışılmaktadır. Dinamizasyonla eksternal fiksatör giderek gevşetilerek taşıyıcı yükün giderek tümüyle kemik dokusuna geçmesi sağlanır. Hemen her zaman unipolar eksternal fiksatörler tercih edildiğinden açısal deformite oranı da çivilemeye oranla daha yüksektir, ancak klinik fazla bir sorun yarattıkları söylenemez.

Eksternal fiksasyon sisteminin diğer olumsuz yönleri tel yolu infeksiyonu, çıkartım sonrası kırık ve genel hasta memnuniyetsizliğidir. Kemiği tutan Kirschner teli, ya da Schanz çivilerinin etrafında görülen tel yolu infeksiyonu sık görülen bir durumdur (olguların yaklaşık yarısı ila 4'te 3'ünde), ancak daha çok yumuşak dokuları ilgilendiren, sınırlı, pansuman ve antibiyotik tedavisi ile kontrol altına alınabilecek özelliktedir. Gerekirse ve mekanik sorun yaratmayacaksa söz konusu Kirschner teli, ya da Schanz çivisi çıkartılabilir. Nadir de olsa bazen kemikteki yerel osteomiyelit küretaj gerektirebilir. Tel yolu infeksiyonu her ne kadar ciddi sorun yaratmıyor gibi görünüyorsa da hasta açısından rahatsızlık verici bir durumdur. Buna ek olarak, hastanın yatağında rahatça dönememesi, pantolon giyememesi, diz hareketlerinin geçici de olsa kısıtlanması ve cilt dışında kalan eksternal fiksatörden dolayı psikolojik travma yaşaması da hasta memnuniyetsizliğini arttıran diğer durumlardır. Elastik stabil intramedüller çivi ile tedavi edilen olgularda eksternal fiksasyon sistemine oranla daha fazla kallus oluştuğu gözlemlenmiştir. Bu nedenle, elastik stabil intramedüller çivi uygulanmış olguda bacağa yük vermek, kalça ve dizde orjinal eklem hareket açıklığına ulaşmak ve okula geri dönmek eksternal fiksatörle tedavi edilmiş olguya oranla daha erken dönemde mümkün olmaktadır. Ayrıca, kırığın iyileşmesi sonrası eksternal fiksatör çıkartıldığında kemik içinde Kirschner teli, ya da Schanz çivisinin boşalttığı tünelden kırık gelişebilir. Hastanın belli bir süre (7 ila 10 gün) bacağına yük vermesi engellenerek bu boşlukların yeterince kemik dokusu ile dolması ve güçlenmesi beklenir. Her ne kadar ameliyat ve skopi kullanım süreleri açısından eksternal fiksasyon sistemi çivilemeye oranla daha tercih edilebilir gözüküyorsa da, sayılan tüm bu olumsuzluklardan dolayı izole femur cisim kırığı ile müracaat ettirilen bir çocukta, açık kırık söz konusu değilse, kırık hattı proksimal, ya da distal uçta değilse, uzunlamasına instabilite yaratacağı düşünülen spiral, uzun oblik, ya da parçalı bir kırık değilse, ya da patolojik kırık söz konusu değilse, elastik stabil intramedüller çivileme olanağı varken eksternal fiksasyon sisteminin tercih edilmesinin bir mantığı yoktur.

Hastada femur cisim kırığına eşlik eden çoklu yaralanma mevcutsa hastaya basitçe cilt traksiyonu uygulanır. Buradaki gaye hastanın ağrısını dindirmek ve esas tedavisi yapılana kadar (örneğin, elastik stabil intramedüller çivileme) geçici olarak kırık uçlarının vereceği yumuşak doku hasarının önüne geçmektir. Eğer hastanın hastanede uzun süre kalması düşünülüyorsa ve anestezi almasına engel bir durum yoksa, ameliyat süresi daha kısa olan eksternal fiksatör tercih edilerek hastanın yatak içinde hareket ettirilmesi sağlanmış olur.