Tedavi

Ergenliğe Kadar Okul Çağı Çocukluğu

Elastik Stabil İntramedüller Çivileme. 6 ila 10 yaş aralığındaki çocuğun bir önce okuluna ve sosyal yaşantısına dönmesi istenir. Bu nedenle alçılama ve traksiyon yöntemleri bu yaş grubu için uygun değildir. Eğer izole femur cisim kırığı söz konusuysa elastik stabil intramedüller çivi uygulaması ve eksternal fiksasyon sitemlerinden biri tercih edilir. Femur cismi uç kırıklarında ise plak ile osteosentez, ya da eksternal fiksasyon sistemi ön plana çıkar.

Elastik intramedüller çiviler değişik çaplarda esneme özelliği bulunan paslanmaz çelikten (Ender çivisi), ya da titanyumdan imal edilir. Günümüzde biyomekanik özellikleri kemik dokusuna daha yakın ve daha elastik olan titanyum çiviler tercih edilmektedir.  Metale zarar vermeden Titanyum çiviye daha düzgün şekil verilebilmektedir.

Kırık iyileşmesinde optimal sonuç almak için kullanılan osteosentez materyalinin bükülmeye, aksiyel yüklenmeye, kaymaya (translasyon) ve rotasyonel kuvvetlere karşı dayanıklı olması gerekir. Elastik çivilemenin prensibi, her iki metafize yerleştirilen iki elastik çivinin kemik korteksi iç yüzüne üç ayrı noktadan dayanarak kemiği içerden simetrik bir şekilde atellemesidir. Bu yönüyle ideal bir osteosentez materyalinden istenilen dört koşulu da mükemmelen yerine getirmiş olur. Elastik çivilerin kırık hattında izin verdiği belli ölçüdeki mikro hareket periosttan gelişen kallus dokusunun aşırı şekilde artmasına ve böylelikle kırık hattındaki makaslama kuvvetinin azalarak traksiyon ve kompresyon kuvvetlerine dönüşmesine neden olur. Kırık yerini köprüleyen kallus sayesinde konservatif yöntemlere göre daha kısa zamanda kırıkta kaynama gerçekleşir. Kırık yeri açılmadığından kırık iyileşmesi için gerekli büyüme faktörlerini içeren kırık hematomu yitirilmemiş olur ve kırık kaynamasında büyük rolü olan periost açılmamış, kırık hattına kan taşıyan çevre kaslar hasar görmemiş olur. Kemik iliği oyulmadığı (rimerize edilmediği) için kemiği besleyen nütrisyen damarların hasar görmemesi de kırığın iyileşmesinde önemlidir. Tüm bu nedenlere bağlı olarak kaynama gecikmesi, ya da kırıkta kaynamama çok nadir görülen bir durumdur. Büyük olasılıkla da teknik uygulamadaki hatalara bağlıdır (ince çivi seçimi, kırık aralığında aralanma, ileri yaş, şişman hasta vb.). Kırık yeri açılmadığından infeksiyon risk olmaktan çıkar. Femur başını besleyen damar ağıyla bir ilişkisi olmadığından, rijid intramedüller çivilemede görülebilen femur başı avasküler nekroz riski pratik olarak sıfırdır. Yaratılan estetik kusur iki adet 3 cm’lik mini kesiyle sınırlıdır, ancak çiviler çıkartılacağı zaman orjinal ameliyata ait izlerini genellikle genişletmek gerekir. Bu yaş grubunda elastik stabil intramedüller çivileme sonrası yaklaşık 1 cm’lik aşırı büyüme beklemek gerekir. Femur cismi proksimal, ya da distal uç kırıklarında hafif bir öne açılanma (yaklaşık 5 derece) sıklıkla görülür, ancak sonuçlar üzerinde bir etkisi olmaz.

Elastik stabil intramedüller çivileme 6 ila 10 yaş aralığındaki çocukta femur cisminin 1/3 orta segment kırığı için ideal bir uygulamadır. Elastik stabil intramedüller çivileme için en ideal kırık parçalanmanın görülmediği (ya da asgari düzeyde olduğu) enlemesine, ya da kısa oblik kırıktır. Uzun oblik, ve özellikle de spiral tip kırıklar elastik stabil intramedüller çivileme açısından sorunlu kırıklardır, çünkü rotasyonel kusur ve çivi göçüne bağlı kısalık oluşması olasıdır. Böyle bir kırıkta elastik stabil intramedüller çivileme yapıldıysa uyluğu koruyan kalça breysi kullandırtılması ve (kısmi ile tam) yük verdirmede biraz daha sabırlı olunması gerekir. İlave ayrık kruris kırığı (yüzen diz) bulunan hasta diğer bir endikasyonu oluşturur.

Çivi distal fragmandan proksimal fragmana doğru geçirilir (retrograd çivileme). Eğer kırık distal uca yakınsa çivinin proksimal fragmandan distal fragmana geçirilmesi gerekir (antegrad çivileme). Antegrad çivilemede femur başını besleyen damarlara zarar vermemek için giriş yeri olarak trokanter majör apofizinin hemen distali seçilir. 6 yaşından ufakta çocukta konservatif tedavi yöntemleri başarılı olduğundan, elastik stabil intramedüller çivilemeye gerek kalmaz. Elastik stabil intramedüller çivileme için üst yaş belirsizdir. Proksimal femur büyüme plağının açık olduğu zaman uygulanacak rijid intramedüller çivinin femur başında avasküler nekroza neden olma olasılığının bulunması nedeniyle, proksimal büyüme plağının açık olduğu sürece retrograd elastik stabil intramedüller çivileme prensip olarak iyi bir seçenektir, ancak büyük çocukta ve şişman hastada elastik çivilerin büküldüğüne dair bildirimler vardır. Bu yaş grubunda titanyum çivinin her 1 mm kalınlığının en fazla 4 kg vücut ağırlığını güvenle kaldırabileceği hesaplanmıştır. Bu hesaba göre en kalın çivi 4 mm çapında olduğundan bu tür çivilerin güvenle kullanılabileceği vücut ağırlığı da 32 kg’ ı geçmemelidir. Bu vücut ağırlığı bu yaş grubu için normal olabilir, ancak bu nedenle 12 ila 14 yaş aralığındaki ergende uygulanacak çivinin rijid, ya da elastik oluşuna karar verirken vücut ağırlığını hesaba katmak gerekir. Kırığın parçalı olup olmayışı da kararda etkili olur. Parçalı kırıkta çivi göçüne bağlı kısalık gelişme olasılığı vardır.  Çok parçalı kırıkta ve Gustillo tip III açık kırığında kullanımı uygun değildir. Diğer taraftan, spastisitesi bulunan çocukta elastik stabil intramedüller çivileme yerine rijid çivileme tercih edilir.

Teknik

Kırık uçlarının çekerek aynı seviyeye getirilemeyeceği düşünülüyorsa hasta özel traksiyon masasına alınır. Aksi halde normal ameliyat masası yeterlidir.

Elastik çiviler değişik bölgedeki kırıklarda da kullanılmak üzere 1.5 mm ila 4 mm arasında değişen 6 değişik çapta imal edilir. Femur cisim kırığı için çocuğun yaşına göre çapı 3 ila 4 mm arasında olan çiviler tercih edilir. Genellikle 6 ila 8 yaş aralığı için 3 mm, 12 ila 14 yaş aralığı içinse 4 mm çapındaki çiviler uygun gelir. Radyografi, üzerinde mesafe ölçümü yapılacak nitelikte çekilmişse, çivi en dar olduğu yerdeki kemik iliği çapının % 40’ı kalınlığında seçilir. Bükme kuvvetlerini karşılayan kuvvetlerin eşit olması için her iki çivi de aynı çapta seçilir, yoksa kırık uçları arasında redüksiyon kaybı yaşanabilir. Çivi seçimi tamamlandıktan sonra çivi setteki özel çubuk bükücü yardımıyla, ya da el ile bükülerek hafif bir yay şekline getirilir. Yayın tepe noktası kırık hattına gelecek tarzda olmalıdır. Çivinin yay şekline getirilmesi üç noktadan tespit prensibine dayanır. Çivi düzgün bir biçimde bükülmeli, keskin açılanmalardan kaçınılmalı ve her iki çivi de aynı miktarda bükülmelidir. Çivinin kemiğe girecek ucu girişte karşı kortekse takılıp kalmaması için yaydan bir miktar daha fazla bükülür. Titanyum çivi paslanmaz çelikten imal edilmiş çiviye oranla iki misli daha az kuvvetle bükülür.

Skopi kontrolü altında femur distal büyüme plağının 2.5 ila 3 cm üstünden girilecek şekilde uyluk dış yüzünde yapılan mini kesiden sokulan matkap ucu ile femur korteksi delinir. Gerekirse ucu sivri özel bir alet ile (awl) bu delik genişletilir ve yön verilir. Sonra da seçilen çivi skopi kontrolü altında önce elle itilerek, sonra da çakılarak ilerletilir. Her ne kadar da künt olarak imal edilmiş olsa da çivi ucunun karşı korteksi delmemesine dikkat edilir. Bu amaçla skopi kontrolü altında bükük ucun sırt kısmının kortekse dayanıp proksimale doğru kayması izlenmelidir. Osteopeniye yol açan hastalıklardaki (örneğin, meningomiyelosel) patolojik kırıkta dikkat edilmez aceleci davranılırsa karşı korteks kolaylıkla delinebilir. Çivi ilerledikçe verilen yay şeklinin azaldığı gözlenir. Eğer çivinin ilerlemesi zorlaşırsa çivinin kanal içinde olup olmadığı kontrol edilir. Bunda sorun yoksa ya çivinin ucu bir miktar daha bükülür, ya da bir boy daha ince çivi seçilir.

Çivi kırık hattına ulaştığında ilki ile aynı seviyeden, ancak uyluk medialinden, aynı kalınlıkta ve aynı biçimde bükülmüş ikinci bir çivi sokulur ve birinci çivi gibi kırık hattına kadar çakılır. İkinci çiviyi çakmadan tek bir çivinin proksimal fragmana yollanması, yay gibi bükülmüş çivinin düz kemik iliği boyunca ilerlediğinde bir bükme momenti oluşturup kırıkta açılanmayla sonlanır. İkinci çivinin zıt bükme momenti kırıktaki açılanmayı önler. Bu nedenle her iki çivi proksimal fragmana sırayla, ama birlikte çakılmalıdır. Bu işlem sırasında kruris üst uçtan çekerek ve yanlardan iterek kırık uçlarının bir miktar da olsa karşı karşıya gelmesi hedeflenir. Bu amaçla sette F harfi şeklinde özel bir alet bulunur. F aleti kanca gibi bacağa takılarak kırık uçlarına bir miktar yön vermeye yarar. Hasta traksiyon masasındaysa bu işlem daha kolay olur. Anatomik redüksiyona bu aşamada gerek yoktur. Çivi, sapındaki özel bir alet yardımıyla döndürülmek suretiyle, çivinin daha önceden bükülmüş olan ucu proksimal fragmanın iliğine girecek konuma getirilir ve sonra da çakarak çivi proksimal fragman boyunca ilerletilir. Bu sırada kırık uçlarının kendiliğinden redükte olduğu görülecektir. Çiviye karşı fragmana geçirirken 90 dereceden fazla döndürmemek gerekir, çünkü tirbuşon etkisiyle kırığın sağlamış olduğu stabilite zayıflatılmış olur. Çivinin üzerinde bulunan çizgi çivinin ne kadar döndürülmüş olduğunu anlamamıza yarar.

Çivinin ucu bir miktar ilerletildikten sonra bu sefer ikinci çivi aynı seviyeye getirilir. Lateralden sokulan çivi trokanter majöre yakın bölgeye kadar ilerletilir. Çiviyi daha proksimale göndermek kırık aralığını açabilir. İkinci çivinin ucu tercihan intertrokanterik bölgeyi geçerek femur boynuna bir miktar girer, ya da trokanter minorun proksimal seviyesinde sonlanır. Optimal stabilite için her iki çivinin yay açıklığı ve çivi uçları zıt yönlere bakmalıdır. Kırık aralığında aralanma görülürse topuktan el ayası ile vurarak kırık uçlarının teması sağlanmalıdır. Çivilerin yerleştirilmesi tamamlandıktan ve redüksiyon son kez kontrol edildikten sonra dışarda kalan çivi uçları ilerde çıkartılması kolay olsun diye bir miktar dışa doğru bükülür ve kortekse 1 ila 2 cm’lik uzaklıktan özel çubuk makasıyla kesilir. Kesik çivi uçlarının yumuşak dokuda yapacağı tahrişten kaçınmak için çivi uçlarına takılan özel metal başlıklar da mevcuttur.

Elastik stabil intramedüller çivileme yapılan çocuk, başka bir yaralanması yoksa, ameliyattan sonra 3. ila 5. gün ayağa kaldırılır. Çift koltuk değneği ile kırıklı bacağına basmadan yürümesine izin verilir. 3. haftanın bitiminde kısmi yük verdirilir. Tam basmaya 6 ila 8 hafta sonra geçilir. Bu süre içerisinde hastanın çift koltuk değneği kullanması istenir. Çivi, uçları kemik dokusu ile kapanmadan, 6 ila 12 ay içerisinde çıkartılır. Metal ile kemik arasındaki biyomekanik farklılıktan dolayı çivinin ucunun bittiği yerde kırık oluşmasını engellemek için çivinin çıkartılmasını savunanlar olduğu gibi, çivinin çıkartılmasının gerekmediğini savunanlar da vardır, ancak prensip olarak büyüyen iskelette metal implantlar çıkartılmalıdır.

Retrograd elastik stabil intramedüller çivilemede kemik dışında kalan uçların verdiği rahatsızlık sık dile getirilen bir durumdur (% 1 ila % 40 arasında). Uzun bırakılan çivi ucu ağrıya neden olur. Üzerinde yumuşak doku tahrişine bağlı olarak (infekte) bursit gelişebilir. Çivi giriş yeri femur metafizinin çok ön kısmında olursa çivinin ucu dizde eklem kapsülünü delerek sinovite ve hemartroza neden olabilir. Çivi ucu zamanla cildi delip çıkabilir. Tüm bunların sonucunda dizde rehabilitasyonu güç eklem sertliği gelişebilir.

Çivi ucundan kaynaklanan sorunları çözmek için çivi ucu kemik dışında 1 ila 2 cm’den daha uzun bırakılmamalıdır. Çıkartma sırasında çivi ucu kolay bulunsun diye 20 derece kadar bükülebilir, ancak daha büyük bir açıyla bükülmesi yumuşak dokuda tahrişe neden olur. Çivi ucuna koruyucu şapka takılmayacaksa tercihan çivi uçları bükülmemeli ve femur korteksine dayanmış şekilde bırakılmalıdır. Çivi ucu uzun bırakılmışsa aynı kesiden girilerek kısaltılabilir. Sırf bu nedenle çivinin erken çıkartılması tekrardan kırık (refraktür) ile sonuçlanabilir.