Tedavi

Cerrahi Planlama. Cerrahi planlamada metatarsus primus varus olup olmadığı, 1. metatarsofalangeal (MP) eklemin düzgün olup olmadığı, medial küneiform ile 1. metatars arasındaki eklemin stabil olup olmadığı, ayak enlemesine kavsin çökük olup olmadığı gibi hususlar göz önünde bulundurulur.

Adölesan halluks valgusta tercih edilen cerrahi işlem 1. metatarsta yapılacak osteotomidir. Eğer hastada metatarsus primus varus mevcutsa osteotomi tercihan 1. metatars proksimalinde yapılır. Eklem uyumu iyi değilse uyumu sağlamak ve erişkin yaşta dejeneratif artriti önlemek için 1. metatars osteotomisine distal yumuşak doku gevşetmesi de eklenir.

Distal Yumuşak Doku Gevşetmesi. Distal yumuşak doku gevşetmesinde (Mc Bride ameliyatı) 1. proksimal falanks tabanına yapışan adduktor kas ile 1. MP eklemin lateral kapsülü kesilerek sesamoid kemikciklerin normal yerlerine dönmesi sağlanır. İç tarafta ise kemiksel çıkıntı eksize edilir ve 1. MP eklemin medial kapsülü birbiri üzerine katlanarak büzülür (plikasyon). Dış yan bağa dokunmamak gerekir. Aksi halde ters deformite (halluks varus) oluşur.

Mc Bride ameliyatı ideal olarak halluks valgus açısının 30 dereceden, intermetatarsal açının da 15 dereceden az olduğu ve 1. MP eklemin düzensiz olduğu olguda uygulanır. 1. MP eklemin düzenli olduğu olguda eklemin açılması eklem sertliğiyle sonuçlanabildiğinden tercih edilmez.

Distal yumuşak doku gevşetmesi sadece bunyon eksizyonu ve medial kapsül plikasyonu ile sınırlandırıldığında yüksek oranda (yaklaşık % 40) hasta memnuniyetsizliği ile sonuçlanır.

Distal Metatars Osteotomisi. Mc Bride ameliyatı tek başına yapıldığında başarısızlık oranı az değildir (yineleme, ters deformite vb.). Bu nedenle genellikle metatars distalinde, ya da proksimalinde yapılan osteotomiyle birlikte yapılır. İntermetatarsal açının 15 dereceyi geçmediği olguda distal osteotomi tercih edilir. Çok sayıda distal osteotomi tekniği tanımlanmıştır, ancak bunlar arasında Mitchell osteotomisi, chevron tekniği ve Lindgren-Turan ameliyatı oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır.

Mitchell osteotomisinde 1. metatars MP eklemin 2 cm proksimalinden enlemesine olarak kesilir. Distal fragmandan, medial korteksten başlayan, ancak lateral kortekste sonlanmayan, 1 ila 2 mm kalınlığında dilim tarzında bir kemik parça çıkartılır. Distal fragman dışa doğru kaydırılarak lateralde bırakılan kemik çıkıntının proksimal fragman lateraliyle teması sağlanır.

Chevron tekniğinde 1. metatars distalinde, yandan bakıldığında V şeklinde olan (onbaşı işareti) ve tepesi distale bakan bir osteotomi yapıldıktan sonra distal fragman laterale doğru kaydırılır. Chevron tekniği uygulanırken DME açısı yüksekse osteotomi sahasından tabanı medialde olan bir kama çıkartılabilir (çift düzlemli chevron tekniği). Distal fragmanın hafifçe plantar fleksiyonda olması isteniyorsa bu kama, tabanı ayak tabanında olacak şekilde çıkartılır.

Lindgren-Turan ameliyatında 1. metatars distalinde medialde distalden başlayıp lateralde proksimalde sonlanan, metatars uzun eksenine 30 derecelik bir açıyla uzanan oblik bir osteotomi yapılır ve distal fragman laterale doğru kaydırılır.

1. metatarsta 5 mm’den fazla bir kısalmanın transfer metatarsaljiye yol açtığı bilinmektedir. Mitchell osteotomisi ve Lindgren-Turan ameliyatı 1. metatarsta kısalmaya neden olur. Bu nedenle kısa 1. metars varlığında bu teknikler uygulanmamalıdır.

Her iki teknikte de distal fragmanın dorsifleksiyonda tespit edilmemesine dikkat edilmelidir, aksi halde normalde 1. metatarsın karşıladığı yük komşu metatarsa kayarak 2. MP eklemde ağrıya, buraya rastlayan ayak tabanı kısmında nasıra, hatta 2. metatarsta stres kırığına neden olur (transfer metatarsalji). Chevron tekniğinde osteotominin şekli distal fragmanın dorsifleksiyon yapmasına izin vermez. Üstelik 1. metatarsta pratik olarak bir kısalma yaratmaz. Osteotomi sahasında stabilizasyonu arttırmak için osteotomi daha uzun ve dar bir V tarzında yapılabilir. İleri halluks valgus olgusunda bu tür bir kesi tercih edlir. Mitchell osteotomisi daha çok halluks valgus açısı 35 dereceyi aşmayan olguda uygundur. Halluks valgus açısının 40 dereceyi aşmadığı olguda chevron tekniği ve Lindgren-Turan ameliyatı ile oldukça iyi sonuç alınır.

Distal metatars osteotomilerinde hatalı tespit veya stabilizasyon kaybı transfer metatarsaljiye neden olabilir. Bu nedenle distal fragmanın proksimal fragmana özel tasarım vidalarla tespitine özen gösterilmesi önemlidir. Ayrıca lateral kapsül gevşetmesi sırasında 1. metatars boynunun lateralinde bulunan damarların hasar görmesi ve sonuçta 1. metatars başında avasküler nekroz gelişmesi olası bir risktir. Her ne kadar gelişen avasküler nekroz çoğunlukla yakınmasız da olsa, önlem olarak metatars boynunun dış tarafındaki periostu fazla sıyırmamaya, plantarde metatars başına yapışan yumuşak dokulara dokunmamaya, testere ile keserken dorsal ve plantar kesilerin kapsül yapışma yerlerinin proksimalinde olmasına ve lateral korteks kesilirken testere ucunun korteksten dışarı çıkmamasına dikkat etmek gerekir.

Proksimal Metatars Osteotomisi. İntermetatarsal açının 15 dereceden fazla olduğu olguda 1. metatars proksimalinde yapılacak osteotomiyle metatarsus primus varus etkin bir şekilde düzeltililir. Ayrıca, distal yumuşak doku gevşetmesi 1. metatars başında avasküler nekroz riski olmadan ameliyata eklenebilir. Ancak proksimal metatars osteotomisi DME açısı yüksek olan düzenli bir ekleme sahip olguda sorunu daha da ağırlaştırabilir. Bu durumda proksimal metatars osteotomisine distal metatars osteotomisi de eklenerek 1. metatars başı mediale döndürülür (çift osteotomi).

1. metatarsın büyüme plağı proksimal uçta olduğundan olası büyüme plağı hasarını önlemek açısından osteotomi tercihan büyüme plağı kapandıktan sonra yapılır. Osteotomi açık kama, kapalı kama, chevron, ya da kubbe tarzında olabilir. İlki 1. metatarsın kısa olduğu düşünülüyorsa tercih edilir. Metatarsın boyunun artması MP eklemi kontrol eden yumuşak dokularda gerginliğe neden olur. Bu da deformitenin yinelemesine zemin yaratır. Nitekim açık kama osteotomisi yapılan hastalarda kapalı kama osteotomisi yapılanlara oranla daha fazla yineleme görülür. Ayrıca metatars boyunun uzaması 1. MP eklemde sertliğe neden olabilir. Açık kama için kemik greftinin gerekmesi diğer bir sorundur, ki bu da kaynamama gibi sorunları beraberinde getirir. Kapalı kama osteotomisinde ise transfer metatarsaljisi olasılığı vardır. Kubbe veya chevron tarzı osteotomilerde ise metatarsın uzunluğunda değişiklik olmaz. Kubbe osteotomisinde osteotomi 1. metatarsoküneiform eklemin 1 cm distalinden yapılır. Kubbenin veya chevronun açıklığı proksimale bakar.

Diyafiz Osteotomileri. Düzeltmenin 1. metatars diyafizinden yapıldığı teknikler de vardır. Bunlar arasında scarf osteotomisi en yaygın kullanılanıdır. 1. metatars boylamasına olarak ve içten dışa olacak şekilde kesilir. Osteotominin her iki ucu yarım chevron osteotomisi şeklindedir. Diyafizdeki kesi laterale yaklaştıkça daha plantare doğru yönlenir. Böylelikle metatars başını içeren fragman laterale kaydırılınca diğer metatarsların karşıladığı yük yeniden 1. metatars başına geçmiş olur. Scarf osteotomisi kısalık oluşturmayan, oldukça stabil bir osteotomidir. DME açısının yüksek olduğu olguda kesilerin yönü ayarlanarak düzeltme sağlanabilir. İntermetatarsal açının 20 dereceye kadar artmış olduğu, orta ve ileri halluks valgus olgularında uygulanır. Üstünlüklerine karşın uygulaması zor bir tekniktir ve geniş disseksiyon gerektirdiğinden büyük bir kesi yapmak gerekir.

Metatarsoküneiform Artrodez. Yaygın bağ gevşekliği olan ergenlerde görülen halluks valgus deformitesinde radyografide metatarsoküneiform eklemin kubbe şeklinde yuvarlak, ya da mediala doğru eğimli olduğu saptanır. Bu tür hipermobil 1. metatars varlığında metatarsoküneiform eklem stabilize edilmelidir ki, bu da artrodezle sağlanır (Lapidus işlemi). Lapidus işlemi 1. metatars büyüme plağı kapanana dek ertelenmelidir. 1. sırayı kısaltmamak için kemik rezeksiyonu asgaride tutulur ve kısalan 1. metatarsda transfer metatarsaljiye yol açmamak için hafifçe plantar fleksiyonda artrodez sağlanır. Cerrahi işleme ayrıca distal yumuşak doku gevşetmesi de eklenir.