Tedavi

Psödoartroz Tedavisi

İlizarov Yöntemi. Rezeksiyon sonrası kırık uçları temas edecek tarzda karşı karşıya getirilir. Fazla kısalık yok veya uzunluk farkının ikinci bir cerrahi girişimle giderilmesi düşünülüyorsa İlizarov apareyi uygulanır ve psödoartroz sahasında birbirini izleyen kompresyon ve distraksiyon yapılarak kaynama sağlanır (Bkz., Bacak Uzatma)

Daha çok tercih edilen şekilde psödoartroz sahasının uzağından, tibianın displazik görünmeyen kısmından osteotomi yapılır. İlizarov apareyi uygulandıktan sonra osteotomi sahasından uzatma yapılırken, rijit tespit sayesinde psödoartroz sahasında kaynama sağlanır (kemik taşıma yöntemi).

Kemik taşıma yöntemine ek olarak intramedüller çivi konabilir ve psödoartoz sahası ilyak kanadın iç yüzünden alınan periost ile çepeçevre kaplanabilir. Periost nakli civardaki hamartomatöz dokunun yeniden istilasını önlediği gibi, bulundurduğu kemik yapıcı hücrelerle kaynamaya da yardımcı olur. Konan intramedüller çivi yerinde bırakılır, çıkartılmaz.

İlizarov apareyi ile açılanmaya, kısalığa ve psödoartroz sahasının, ya da kırığın iyileşmesine aynı anda birlikte müdahale edilmiş olur ki, bu büyük bir üstünlüktür. İlizarov freymine ayak da dahil edilir.

Başarı şansı % 90’ın üzerindedir.

Damarlı Fibula Grefti Uygulaması. Rezeksiyon sonrası damarları (arter ve ven) korunarak alınan fibula psödoartroz sahasındaki kemik uçları arasına yerleştirilir ve damarları ile yerel damarlar arasında anastomoz yapılır. Anastomoz sonrası nakledilen kemikte dolaşım başlayacağından, bu işlemin basitçe nakledilen kemik greftine büyük üstünlüğü vardır. Bu amaçla girişim öncesi arteriyografi çekilerek damara ait bir sorun olmadığından emin olunur.

DTP’un bulunduğu bacaktaki fibula sağlamsa, ya da en azından fibuladaki psödoartroz sahası nakledilmesi düşünülen fibula kısmının oldukça uzağında kalıyorsa, nakil için aynı taraf fibulası kullanılabilir. Aksi halde karşı bacaktaki fibula tercih edilir (serbest damarlı fibula grefti). Aynı taraf fibulası kullanılacaksa fibulanın yukarıya göçerek ayak bileğinde valgus deformitesiyle sonlanacak bir instabilite yaratmaması için fibula alt ucu ve yanındaki tibia arasında yapay bir sinostoz oluşturulur.

Genellikle 6 cm ila 8 cm arasında bir fibula kısmı nakledilir. Nakledilen damarlı fibulanın yatağına tespiti bir sorundur. Olgunun uygunluğuna göre mini plak, serklaj teli, Kirschner teli vb. kullanılabilirse de eksternal fiksatör (özellikle İlizarov apareyi) rijit tespit sağladığından genellikle tercih edilir. Tespitte intramedüler çivi kullanılması nakledilen fibulada dolaşımı olumsuz yönde etkileyebilir, ancak yerleştirilecek ve ilerde çıkartılmayacak bir intramedüller çivinin, İlizarov apareyi ile birlikte uygulansın veya uygulanmasın, nakledilen fibulada kırık oluşumunu önlemede büyük yararı vardır.

Nakil sonrası fibula yüklenme altında kalınlaşır. İlerde nakledilen fibula sahasından güvenle uzatma osteotomisi yapılabilir.

Damarlı fibula grefti uygulaması sorunsuz bir işlem değildir. Nakledilen fibulada stres kırığı oluşabilir, greftin yuvasındaki stabilizasyonu bozulabilir ve greftin bir ucunda (özellikle distal uçta) kaynamama görülebilir. Ayrıca mikro cerrahi yapabilen bir ekibe ve donanıma gereksinim vardır. Tüm bunlara karşın damarlı fibula uygulamasının başarı şansı % 90 ila % 95 arasındadır.

Amputasyon. Olguların yaklaşık % 5’inde gerekebilir. Çok kez ameliyat geçirmiş ve başarısız olmuş, ileri derecede kısa bir bacağa sahip, ayak bileği oynamayan bir hastada düşünülebilir. Damarlı fibula uygulaması ve İlizarov yöntemindeki yüksek başarı şansı nedeniyle, DTP’nda tablo çok ağır olsa dahi, ilk tedaviye başlamadan önce amputasyonu düşünmek günümüz koşullarında doğru bir yaklaşım değildir.

Ek Uygulamalar. Elektrik uyarımı DTP’unda da denenmiş ve psödoartroz sahasında bulunan fibrokıkırdakta kalsifikasyon yaparak, kemik rezorbsiyonunu azaltarak ve anjiogenezi kamçılayarak kaynamaya olumlu katkıda bulunduğu iddia edilmiştir. Hemen her zaman intramedüller çivileme + greftleme yöntemine ek olarak uygulanmış ve adı geçen yöntemin başarı şansını yaklaşık % 75’e çıkartılabilmiştir.

Psödoartoz sahasına BMP-2 uygulaması da yapılabilir.

İZOLE DOĞUMSAL FİBULA PSÖDOARTROZU

İzole doğumsal fibula psödoartrozunda acele etmemek gerekir, çünkü tibiada kırık beklenen bir durum değildir. Tibiadaki açılanma için düzeltici ostetomi yapılması büyük hatadır, çünkü osteotomi sahasında psödoartroz gelişecektir.

Ayak bileğindeki valgus hafifse kamalı AFO kullandırtılabilir. Eğer valgusda ilerleme saptandıysa fibuladaki psödoartrozun tedavisi gerekir. İntramedüller çivileme + greftleme yöntemi denenir. Başarısız kalınırsa ilyak greft kullanarak fibula distal ucu ile tibia arasında sinostoz yaratılır ve fibulanın proksimale göçü önlenir.