Tedavi

Sistemik Tedavi

Otozomal resesif osteopetrosis olgularında erken yaşta ortaya çıkan hematolojik sorunları düzeltmeye ve görme kaybını önlemeye yönelik tedavi öncelik arz eder. Bu olgularda kemik iliğinin ortadan kalkmasıyla gelişen pansitopeni kansızlığa yol açarak ve infeksiyonlara eğilimi arttırarak yaşamı tehdit eder.

Kemik dokusunda yıkımı sağlayarak yapım ve yıkım arasındaki dengeyi düzeltebilmek için kemik iliği naklinden yararlanılır. Nakledilen osteoklast öncü hücreleri kemik rezorpsiyonunu ve kemik ilğindeki kan hücrelerinin yapımını restore ederek ortopedik sorunların hafiflemesini sağlar, infeksiyonları önler ve yaşam kalitesini arttırır. Kemik iliği nakli günümüzde otozomal resesif osteopetrosis olgularında en geçerli tedavi yöntemidir, ancak nakil öncesi genetik testlerin yapılması gerekir, çünkü tüm otozomal resesif osteopetrosis olgularında etkili değildir. Örneğin, osteoklastların makrofajların birleşmesiyle oluşması sürecini denetleyen RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) geninde mutasyon söz konusuysa nakil etkili olamaz.

Kemik illiği nakli öncesi alıcı ile verici arasında uyuşmazlık olup olmadığına bakılır. HLA (İnsan Lökosit Antijeni/Human Leucocyte Antigen) belirteçleri tam uyan kemik iliği nakillerinin yaklaşık % 80’inde hasta 5 yılı komplikasyonsuz atlatabilir. Tek HLA uyuşan nakillerde bu oran % 40’lar dolayındayken, HLA uyuşmayan, ancak akrabadan alınan kemik iliği naklinde hastalıksız 5 yıl oranı % 25’e düşmektedir. Bu nedenle kemik iliği nakli yapılacaksa en az bir HLA’nin uyuşması gerekir.

İnsanın doku tipini oluşturan HLA sistemi vücuda giren yabancı maddeleri ve hücreleri (virüs, yabancı cisim, kanser hücresi vb.) tanıyan, hangi hücrelerin vücuda ait olduğunu, hangilerinin olmadığını ayırt eden ve savunma hücrelerinin yabancı madde ve hücrelere saldırmasını sağlayan bir sistemdir. İnsan lökosit antijenleri uyuşmazsa alıcı nakledilen hücreleri yabancı hücre gibi kabul eder ve nakil daha baştan başarısızlığa uğrar. Vücutta çok sayıda HLA bulunur ve bunların bir kopyası anneden, bir kopyası da babadan çocuğa geçer. Aynı ebeveynlere sahip çocuklar bu nedenle nakil açısından %25 uyum şansına sahiptir.

Kemik iliği naklinin başarılı olup olmadığı kemik sintigrafisiyle izlenebilir. Uzun dönemde çekilen uzun kemik radyografilerinde kemikteki sklerozun gerilediği ve kemiklerin normal biçime girmeye başladığı görülür.

OSTM1 (osteopetrosis associated transmembrane protein 1) geninde (OPTB5) veya CLCN7 (chloride channel 7 alpha subunit) geninde (OPTB4) mutasyon görülen osteopetrosis olgularında, her ne kadar iskelet sisteminde düzelme görülse de sinirlerde sıkışmaya bağlı dejenerasyon kötüleşmesini sürdürür.

Osteopetrosisin hafif şekillerinde kemik iliği naklinin sağlayacağı yarara karşılık, naklin reddi, ciddi infeksiyon ve ilk bir yıl içerisinde osteoklastların yol açtığı aşırı rezorbsiyona bağlı hiperkalseminin neden olduğu yüksek mortalite oranı gibi riskler bulunduğu göz önünde bulundurulmalı, nakil kararı ona göre alınmalıdır.

Göbek kordonu kanındaki öncü hücrelerin nakli ile başarılı sonuç alındığını bildiren yayınlar mevcuttur. Osteoklast işleviyle kemik rezorbsiyonu sağlanmış ve kan yapımı artmıştır, ancak nörolojik kusurda düzelme olmamıştır. Kemik iliği nakline üstünlüğü, verici gerekmemesi ve bu sayede nakilde görülen birtakım komplikasyonların çok daha seyrek görülmesidir. Göbek kordonu kanının saklanması yaygınlaştıkça bu uygulama daha da yaygınlaşacaktır.

Interferon gamma-1b vücut savunma sisteminin yaptığı bir proteindir ve lökositlerde süperoksit yapımını kamçılar. Rekombinan insan interferon gamma-1b’nin malign seyirli osteopetrosisli hastalarda kullanımı akyuvar işlevini arttırarak infeksyon sıklığını düşürür. Kemik rezorbsiyonunu arttırırken, aynı zamanda da kemik iliği hacmini genişleterek kan yapımını arttırır. Bu sayede malign seyirli osteopetrosis olgularında hastalığın ilerleyiş hızı yavaşlar. İnsan interferon gamma-1b’nin cilt altı injeksiyon şekli Actimmun adı altında piyasaya sunulmuştur.

Prednizon anemiyi düzeltme amacıyla kullanılabilir, ancak kemik kütlesini azaltmaz. Anemi nedeniyle sık kan nakli yapılan hastada eritropoetin kullanılarak eritrosit ve trombosit sayıları arttırılabilir.

Bazı osteopetrosis olgularında paratiroid hormon ve özellikle yüksek doz kalsitriolün osteoklastik aktiviteyi uyardığı ve kemik rezorbsiyonunu sağladığı gösterilmiştir.

Hipokalsemi söz konusuysa ağızdan kalsiyum ve D vitamini takviyesi yapılabilir, ancak gerek hipokalseminin, gerekse kemik iliği naklinden sonra ortaya çıkan hiperkalseminin tedavisi güçtür. Hiperkalsemi durumunda bifosfonatlar, fosfat infüzyonları ve kalsitonin yardımcı olabilir.

Ortopedik Tedavi

Osteopetrosisli hastalarda gelişen patolojik kırıklar mümkün olduğunca konservatif yöntemlerle tedavi edilmelidir; böylelikle infeksiyon riski azaltılmış olur. Kırık iyileşmesinde genellikle gecikme söz konusudur; hatta özellikle femur üst ucunda olmak üzere kaynamama nadir değildir. Alçı tespiti yapılmışsa tespit normalden uzun tutulur ve kırık alt ekstremitedeyse yük verdirme mümkün olduğunca geciktirilir.

Osteopetrosisli hastada en sık görülen deformite koksa varadır ve zamanında müdahale edilmediği takdirde femur boynunda kırık ile sonuçlanabilir. Kırığı önlemek amacıyla yapılan valgizasyon osteotomisinde makaslama kuvvetlerini yeterince yenebilmek için femur boynu mümkün olduğunca valgusa getirilmeli ve femur cismi medialize edilmedir. Osteopetrosisli hastada kemiği delmek ve kemik iliğini oymak zor olduğundan osteosentez materyalinin yerleştirilmesi sırasında vida başlarının kopması ve matkap ucunun (drill) kırılması nadir değildir. Delme işlemi kemik kırılganlığı nedeniyle yavaş yapılmalı ve delinen saha serum ile soğutulmalıdır. Osteosentez materyalinin bitiminde kemikte stres kırığı görülebilir.

Erken kalça ve diz artrozunda total protez yapılabilir, ancak kemiği oymada büyük güçlükle karşılaşılacağı unutulmamalıdır. Kanüle oyucu kullanılmalı ve oyma işlemi skopi ile kontrol edilmelidir. Kanal mutlaka iyice irrige edilmelidir. Kısa saplı, çimentosuz protezler tercih edilir. Asetabuler cup’ı sabitlerken normalden fazla vida kullanılmalıdır. Ameliyat sırasında özellikle trokanter majör başta olmak üzere femura ait istenmeyen kırıkların oluşması sıkça görülür. Hastanin birden fazla kaça ve diz protezi revisyonu geçirmesi nerdeyse kuraldır. Bunun önemli nedenlerinden biri de hastada gelişen derin infeksiyondur.

Bel ağrısına neden olan bel kayması ortezle tedavi edilir.

Karpal tünel sendromu bulguları varsa bu durum cerrahi olarak tedavi edilir.

Komplikasyonların Tedavisi

Osteopetrosis tanısı konduktan sonra hastanın bir pediatrik göz doktoru tarafından takibi gerekir. Optik sinirin serbestleştirilmesi (dekompresyon) riskli bir işlemdir ve daha çok başlangıç evresindeki, hafif sıkışma olgularında iyi sonuç verir. Görmede kötüleşme acil kemik iliği nakli endikasyonunu doğurur.

İşitme kaybı saptandıysa erkenden timpanoplasti tüpleri yerleştirilerek orta kulakta sıvı birikiminin önüne geçilir.

Kafa çiftlerinin sıkışması beyin cerrahları tarafından nöral kanalın genişletilmesi suretiyle tedavi edilir.

Osteopetrosis, göz hekimi, endokrinolog, genetik uzmanı, diş hekimi, ortopedi uzmanı, kulak burun boğaz uzmanı, nörolog, beyin cerrahı, nefrolog, infeksiyon hastalıkları uzmanı ve hematolog gibi birçok branştan hekimin birlikte çalışmasını gerektirir.