Tedavi

Scheuermann hastalığı selim bir seyir izler ve hastaların büyük bir bölümünde tedavi gerektirmez. Bir dönem ağrı yakınması olan hastaların dahi ileriki yaşlarda herhangi bir fizik yetersizlikleri olduğu gösterilememiştir. Sorun çıkarmayan Scheuermann hastalığı genellikle ergenlik çağından sonra da sorun çıkarmaz.

Tedavide dikkate alınacak kriterler kifozun derecesi, semptomatik olup olmadığı, eğriliğin esnekliği, hastanın yaşı, eşlik eden diğer patolojiler, görünüme dair endişenin derecesi ve hastanın tercihidir.

Genel olarak 60 derecenin altındaki kifozlar asemptomatiktirler, yani ağrıya neden olmazlar.  Hastaların çoğu bu durumdadır ve eğrilikte belirgin bir artış olmadığı müddetçe takiple yetinilir. Endişeli ebeveynler için omuz kaslarını ve hamstringleri de içeren germe egzersizleri önerilebilir. Germe egzersizlerinin daha çok ergenlik döneminde işe yaradığı unutulmamalıdır. Kamburluk az olmasına rağmen ara sıra da olsa ağrı mevcutsa germe egzersizlerine nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (ağızdan, ya da merhem şeklinde) ve lokal ısıtan jeller (hot pack) eklenebilir. Fizyoterapi ergenlik çağındaki hastanın durumunun farkında olmasını sağlar. Rahat bir yatış için kamburluk ufak yastıklarla desteklenebilir.

Kifoz 60 ila 75 derece arasındaysa genellikle ufak tefek yakınmalara neden olur. Ayrıca, kozmetik deformite artık pek de kabul edilecek sınırlarda değildir. Eğer hastanın iskelet olgunlaşmasını tamamlanmasına en az 1 yıl kalmış ise germe egzersizi ağırlıklı fizyoterapi seansları ile nonsteroid antiinflamatuvar ilaç kullanımına ilaveten korse kullandırtılır. Korse kullanımı erken yaşta başlamış ve hızlı ilerlediği saptanan 60 dereceden daha ufak kifozda da önerilir, ancak hasta ergen yaşta (Risser belirtisi 2 ve daha aşağısı) olmalıdır.

Korse kifotik eğriliği hiperekstansiyon yönünde zorlayarak omur cisimlerinin önündeki ön uzunlamasına bağın esnemesini sağlar ve omur cisimlerinin ön kısmındaki aşırı yüklenmeyi ortadan kaldırır. Böylelikle omur cisimlerin ön kısmında baskılanmış büyüme tekrardan normalleşirken eğriliğe bağlı ağrı da giderek kaybolur.

Korse tedavisinin başlıca amacı kifozda ilerlemeyi önlemektir. Korse lomber lordozu azaltarak sagittal dengenin normalleşmesini de sağlar. Her ne kadar korsenin omur cismi ön yüksekliğini eski haline getirebildiğini savunanlar varsa da bu her zaman mümkün olmamaktadır. Korse tedavisinin başarısı kifotik eğriliğin yeterince esnek olmasına bağlıdır. İleri eğrilikte, sert eğrilikte ve erişkinde korse etkisizdir.

Torakal bölge yerleşimli Scheuermann hastalığında Milwaukee korsesi kullandırtılırken, torakolomber bölge yerleşiminde ise torakolombosakral ortez (TLSO) tercih edilir. Çene parçası eklenmiş Milwaukee korsesinde yan yastıklar kullanarak omuzların geriye atılması sağlanır. Günlük egzersizler haricinde korse ilk yıl sadece gündüzleri kullandırtılır. Dört ayda bir çekilen çekilen radyografilerle hasta takip edilir. Korse kullanımı en az 24 aydır. Korse bıraktırıldığında bir miktar kayıp beklenen bir durumdur. Bu nedenle korsenin erkek çocuklarında Risser belirtisi 5 görülene, yani iskelet gelişimi tamamlanana kadar kullandırtılması önerilmektedir.

Hiperekstansiyonda ve zorlamadan çekilen yan radyografilere göre esnekliğin % 40’dan az olduğu anlaşılan kamburlukta korse tedavisi etkin olmaz. Sert deformite 75 dereceden azsa 2, ya da 3 ayda bir yapılan hiperekstansiyon alçısı ile deformitede belli bir düzelme sağlanır ve iskelet gelişimi tamamlana dek korse kullandırtılarak sağlanan kazanım korunmaya çalışılır. Alçılamanın salt korse kullanımı ile sağlanan düzelmedeki kaybı azalttığı anlaşılmıştır. İki, ya da üç kez tekrarlanan her bir alçının süresi 3 aydır.

Kifotik eğrilik 75 dereceden fazlaysa, ciddi kozmetik sorun varsa, eğrilikten kaynaklanan ağrının önüne geçilemiyorsa, korse tedavisine dirençli, ilerleyen, sert bir eğrilik söz konusuysa, nörolojik bulgu varsa cerrahi girişim endikasyonu doğar. Cerrahi girişimin amacı başka bir soruna yol açmadan, sagittal dengeyi sağlayarak kifotik eğriliği kabul edilebilir bir sınırın altına indirmektir ki bu sınır genellikle 50 derecenin altı olarak kabul görür. Ağrıya neden olan etkeni ortadan kaldırmak ve nörolojik bulguya yol açan patolojiyi düzeltmek de cerrahinin amaçları arasında yer alır.

Kifotik eğriliğin derecesine ve eşilk eden anomalilere göre anterior gevşetme, anterior füzyon, posterior instrumentasyon ve posterior füzyon gibi seçeneklerden yararlanılır. 

Hastada henüz iskelet olgunlaşması tamamlanmamışsa (Risser belirtisi 3 ve aşağısı), yani halen omur cisimlerinin ön kısmında büyüme potansiyeli var da eğriliğin remodelasyonu mümkünse, eğriliğin esnekliği önem kazanır. Böyle bir hastada hiperekstansiyonda çekilen yan radyografide eğriliğin makul düzeye, yani kifoz açısının 50 derecenin altına indiği gösterilebiliyorsa tek başına posteriordan müdahale (posterior instrumentasyon ve füzyon) yeterli olur. Aksi halde, cerrahi girişimi iki aşamada yapmak gerekir. İlk aşamada önden girilerek ön uzunlamasına bağ kesilir ve kifozun tepesi ve yakın komşuluğundaki omurların diskleri eksize edilir (yaklaşık 5 disk). Gerekirse torakal bölgedeki tüm diskler çıkartılır. Disklerin temizlenmesiyle oluşan boşluğa kemik grefti doldurulur (anterior gevşetme ve anterior füzyon). İkinci aşamada posterior instrumentasyon ve posterior füzyon uygulanır. Böylelikle hem kifoz makul düzeye indirilmiş olur, hem de tek başına posteriordan yapılacak düzeltmeden sonra görülmesi olası kaybın önüne geçilmiş olur. Her iki aşama aynı cerrahi oturumda, ya da 10 ila 14 gün arayla yapılır. İki aşama iki ayrı cerrahi oturumda yapılacak olursa komplikasyon ve morbidite oranları daha düşük çıkar.

Günümüzde rijid tespit yapma olanağı sunan posterior instrumentasyon sistemleri birçok olguda hem düzeltim sonrası olası kayıpları asgariye indirmekte, hem de hastayı anteriordan yapılacak ilave bir cerrahi girişimin morbiditesinden korumaktadır. Sadece keskin açılı, ya da ileri derecede sert eğrilikte kombine tedavi uygulanmaktadır.

İskelet olgunlaşmasını tamamlamış ve sonuçta omur cisimlerinin ön kısmında büyüme potansiyeli kalmayan hastada (erişkin yaş) anterior gevşetme ve anterior füzyon, posterior instrumentasyon ve posterior füzyonla kombine edilir.

Önden müdahale ya açık torakotomi ile ya da endoskopik olarak (torakoskopik anterior girişim) yapılır.

Ağrı nedeniyle cerrahi girişim düşünülüyorsa hastaya en az 6 ay boyunca uygulanan fizyoterapi programının başarısız kalmış olması gerekir. Ameliyat öncesi ağrının nedeni iyice araştırılmalı ve eşlik edebilecek nörolojik durumlar yönünden tüm omrga ve omurilik incelenmelidir. Omuriliğin MR ile görüntülenmesi ağrıya neden olabilen sirengomiyeli, torakal disk fıtığı, spondilolizis vb. gibi sorunları ortaya koymada önemli rol oynar.

Ciddi kozmetik kusuru düzeltmek için cerrahi girişim düşünülüyorsa hastanın postüründen bağımsız psikolojik sorunlarının olmadığından emin olmak gerekir. İhmal edilmiş 100 dereceyi aşan kifozda akciğer fonksiyonlarına muhakkak bakılmalıdır. Akciğer fonksiyonu bozulmuş hastada sadece arkadan müdahale, yani posterior instrumentasyon ve posterior füzyon tercih edilir.

Füzyon sahasını doğru belirlemek önemlidir, çünkü füzyon sahası kısa bırakılacak olursa deformitenin düzeltilmesiyle eğriliğin tepe noktası öne doğru yer değiştireceğinden, eğriliğin komşuluğunda kavşak kifozu oluşur.