Alt Ekstremitede Tedavi

Ayak

Ayakta en sık ekinovarus deformitesine rastlanır. Ekinovarus deformitesi idyopatik pes ekinovarusdakinden çok daha serttir. Kruris ileri derecede atrofiktir ve fleksör hatlar oluşmamıştır. Kılıflarıyla birlikte fibrotik olan ayaktaki tendonlar kayma özelliğini yitirmiştir. Ayaktaki eklemler ve ayak bileği eklemi fibrotiktir ve eklem aralıkları daralmıştır. Hatta fibroz ankiloz görülebilir. Gergin cilt dokusu sorunu daha da ağırlaştırır. Amiyoplazide çarpık ayağın tedavisi güç olduğu gibi, yineleme oranı da yüksektir. Yineleme tüm büyüme dönemi için geçerlidir, ancak en çok ilk 1 yıl içinde görülür.

Amaç yere düz (plantigrad) basabilen, ya da cihaz kullanımına uygun bir ayak elde etmektir. Ne var ki, ilk 3 aylık sürede uygulanan seri alçılama ve perkütan aşilotomi çoğunlukla ayağı istenen düzeye getiremez, ancak yine de denenmelidir, çünkü cildin ve kontrakte yapıların esnetilmesi ileride yapılacak bir cerrahi girişimden alınacak sonucu olumlu şekilde etkiler. Ayaktaki adduksiyon ve varus deformiteleri alçılama ile bir miktar kontrol edilebilirse de triseps sura kompleksindeki ileri kontraktüre bağlı olarak ayakta ciddi ekin deformitesi kalır. Perkütan aşilotominin tekrarlanması dahi çoğunlukla yeterli olmaz.

Aynı taraftaki kalça patolojisine yönelik cerrahi girişim düşünülüyorsa ayağa yönelik geniş cerrahi girişim (subtalar komplet gevşetme) tercihan aynı seansta, ya da kalçadan önce gerçekleştirilmelidir. İdeal dönem 6 ila 12 aydır. Cerrahi girişim sırasında gevşetilmesi gereken tendonlar (Aşil, tibialis posterior, başparmak ve diğer parmakların fleksörleri) Z plasti ile uzatılır, ancak çoğunlukla kılıflarıyla birlikte fibrotik olan ve bu nedenle de kayma yeteneğini kaybetmiş bu tendonların (Aşil hariç) enlemesine kesilip bırakılması da yeterlidir. İleri olguda düzeltme sırasında damar ve sinir hasarı sonucu ameliyat yarasında cilt nekrozu görülme sıklığı yüksektir. Ameliyat sonrası uzun süreli (10-12 hafta) seri alçılama yapılır ve sonunda cihaza geçilir (Ponseti cihazı). Cihaz uzun süre kullanılmalıdır. İleri deformitede cihaz hece gündüz, orta şiddette bir deformitede ise sadece geceleri kullandırtılır. Cihazlama yineleme riskinin daha fazla olduğu 3 yaşına kadar sürdürülmelidir, ancak yine de düzeltimde bir miktar kayıp olur.

Yineleme azımsanmayacak orandadır, ancak yeniden bir müdahale için acele etmeye gerek yoktur. Deformite yürüyüşü iyice bozar hale gelene kadar beklenmesi ve sınırlı cerrahi yapılması önerilir. Bu süre içerisinde zaman zaman yapılacak alçılama ile deformitenin daha da kötüleşmesi önlenebilir.

Yineleme için aynı ayakta yapılacak cerrahi girişim sayısı 3’ü geçmemelidir. Geniş yumuşak doku gevşetmesini tekrarlamak düşünülebilir, ancak daha önceki cerrahi girişime ait fibröz doku içinde kaybolan damar ve sinirin zarar görmesi riski vardır ve gergin cilt nedeniyle yarada beslenme sorunu ortaya çıkabilir. Tercihan 6 yaşından sonra mevcut adduksiyon deformitesi için lateral kolon kısaltması yapılabilir. Bu işlem ya kalkaneus ile kuboidden gerekli miktarda kemik çıkarttıktan sonra kalkaneokuboid artrodez yaparak (Evans işlemi), ya kuboide pencere açıp spongioz kemiği boşatarak ve böylelikle zayıflayan kuboidin basınçla hacmini küçülterek (dekansellasyon, Verebely-Ogston işlemi), ya da kalkaneus ön kısmını eksize ederek (Lichtblau işlemi) yerine getirilir. Parmaklarda rahatsızlık veren fleksiyon deformiteleri parmak fleksör tendonun kısmi eksizyonu ile düzeltilir.

Ciddi deformitede talusun çıkartılmasıyla (talektomi) ayakta plantigrad bir görünüm elde edilebilir. Talektomiyi geniş cerrahi girişim yerine ilk aşama cerrahisi olarak gören ve bunu ufak yaşta yapanlar varsa da talektomide normal ayak bileği yapısının bozulması ve yineleme olduğunda bunun tedavisinin güç oluşu nedeniyle bu işlemin ciddi deformitede, yineleme durumunda, ya da ihmal edilmiş bir ayakta ileri yaşta yapılması uygundur.

Ergenlikte triple artrodez stabil plantigrad bir ayak sağlar. Cildin gevşetilmesi için doku genişleticiler kullanılmıştır, ancak farklı sonuçlar yayınlanmıştır. İlizarov apareyi üzerinden günlük gerdirmelerle ayağı nispeten düzgün konuma getirmek mümkündür. Ne tür bir cerrahi girişim seçilirse seçilsin ayakta eklem hareketi daha da kısıtlanır, ancak ayağın plantigrad hale getirilmesinin yürüme açısından esas amaç olduğunu unutmamak gerekir.

Konveks pes valgus genellikle yürümeyi engellemez ve ayakkabı kullanımında sorun çıkartmaz. Az tutulumlu bir olguda ayaktaki deformite göze çarpıyorsa erken yaşta (3 ila 6 ay) açık redüksiyonla talonaviküler eklem yerine konur, Aşil tendonu, ekstansör tendonlar ve tibialis anterior tendonu uzatılır ve tibialis posterior tendonu gerdirilir. İleri, ya da ihmal edilmiş olguda aşiloplasti ile birlikte naviküler kemiğin eksizyonu yeterli olur. Az da olsa görülen yineleme bir çeşit düz tabanlıkla sonuçlanır; bu da pek bir sorun yaratmaz.

Oblik talus deformitesi zamanla iyileşme göstereceğinden ve iyileşmese dahi yürümeyi engellemeyeceğinden tedaviye gereksinim duyulmaz.

Kavovarus deformitesi ufak yaşta plantar gevşetmeyle, daha büyük yaşlarda ise tarsal osteotomi (V-Y osteotomisi, ya da Japa’nın anterior tarsal osteotomisi), ya da triple artrodez ile düzeltilir.