Alt Ekstremitede Tedavi

Diz

Dizdeki kontraktürlerin bir kısmı pozisyoneldir, yani uzuvun kötü konumlamasına bağlı olarak sonradan gelişir. Çocuğun ayakta durma gayreti düzenli germe egzersizleri ve alçılama, ya da breys uygulaması ile desteklendiğinde pozisyonel kontraktür zamanla düzelir, ancak doğumda görülen primer kontraktürün tedavisi daha zordur.

Dizdeki patolojilerinin düzeltilmesi kalça patolojilerinin düzeltilmesinden önce gerçekleştirilir.

Diz fleksiyon kontraktürünün tedavisi dizdeki diğer kontraktür tiplerinden daha zordur ve daha fazla yinelemeye yatkındır. Fleksiyon kontraktürünün derecesi hastadan hastaya değişir. Bazen diz 90 derecede sabit kalmış ve pterigiumla birlikte olabilir.

10 dereceden az bir fleksiyon kontraktürü yürüyüş sırasında farkedilmez. 20 dereceyi aşmayan fleksiyon kontaktürü yürümeye engel değildir, ancak hasta ayaktayken fazladan güç harcar. Bu tür hastada fizyoterapi (pasif germe ve atel/breys kullanımı) yeterlidir. Tek başına fizyoterapi programları başarılı olamaz. Konservatif tedavi muhakkak, alçılama, ya da breysleme ile desteklenmelidir.

Dizde 20 dereceden fazla bir fleksiyon kontraktürü yürümenin önündeki en büyük engeldir. 20 ila 60 derece arasındaki diz fleksiyon kontraktürü olan bebekte her bez değişiminde dize nazik germe seansı uygulanır. Fizyoterapi düzgün yapılırsa başlangıçta 10 ila 20 derecelik bir düzelme sağlanır, ancak sonrası daha fazla bir ilerleme sağlanamaz. Erkenden (6 ila 12 ay aralığında) cerrahi girişim gerekir. Aslında diz fleksiyon kontraktürlerinin çoğu cerrahi girişimi gerektirecek kadar ileridir. Amaç yürümeyi kolaylaştırmak için ekstansiyona gelebilen, hareketli bir diz elde etmektir. Aslında yapılan, mevcut hareket açıklığını işlevsel hale getirmektir. Eklem hareketi fibrotik kaslar tarafından sağlandığı için cerrahi girişim hareket açıklığını fazla arttıramayacak, ancak hareket açıklığının yönünü daha işlevsel konuma çevirecektir. Hayal kırıklığını önlemek için bu husus ameliyat öncesi ebeveynlere iyice anlatılmalıdır. Dizde cerrahi girişime başlamadan önce hastanın ayakta durabildiğinden, ya da durabileceğinden emin olmak gerekir. Ayakta çarpık ayak deformitesi de varsa, gevşetme sonrası diz ekstansiyonda alçılanacağından ayağa hakim olmak zordur. Bu nedenle öncelikle çarpık ayağın düzeltilmesi gerekir.

Diz ardında yumuşak doku gevşetmesi yapılacağı zaman cildin genişleyebilmesi için cilt Z plasti ile geçilir. Diz arka kapsülü tümüyle açılır ve fasya lata kesilir. Biseps femoris, semitendinöz, semimembranöz ve grasilis tendonları uzatılır ve diz kapağı kemiği çevresindeki fibröz dokulardan serbestleştirilir. Bu sayılan yapılar dizde ekstansiyon elde edilene kadar kademe kademe gevşetilir, ancak diz ardındaki damar ve sinir yapıların gerilmemesine özen gösterilir. Bu nedenle ameliyat yarası iyileştikten sonra haftada bir değiştirilen düzeltici seri alçılarla diz elde edilebilecek azami ekstansiyon derecesine getirilir. Bu derece elde edildikten sonra diz 2 hafta daha alçıda kalır ve sonrasında da yinelemeyi önlemek için hastaya uzun süre, geceleri breys kullandırtılır.

Büyük çocukta, ya da ameliyat sonrası yineleme görülürse uyluk kemiği distalinden, tabanı ön tarafta olan bir kemik kama çıkartılarak bacak düz hale getiriliebilir (femur ekstansiyon osteotomisi). Küçük yaşta yapılan femur ekstansiyon osteotomisinde elde edilen düzelme zamanla sıfırlandığı için, bu işlem ileriki yaşlara (ergenlik dönemi) saklanmalıdır (yineleme sonrası, ya da ihmal edilmiş olgu). Ameliyat sonrası kaybın ay başına ortalama 1 derece olduğu hesaplanmıştır. Bir diğer seçenek de femur alt ucundaki epifiz plağına önden kısmi epifizyodez (anterior hemiepifizyodez) yapmaktır. Böylelikle büyüme plağının ön kısmında büyüme geçici olarak duraklatılarak büyüme plağının arkasından gerçekleşecek büyümeyle mevcut fleksiyon deformitesi tedrici olarak düzeltilebilir. 

60 dereceden fazla olan ciddi fleksiyon kontraktüründe fizyoterapinin hiç yeri yoktur. Aşırı zorlama ile yapılan pasif germe egzersizleri sırasında femur distalinde ve tibia proksimalinde kırık, ya da epifiz kayması oluşturulabilir. Artrogripotik eklemi çevreleyen kemik dokusunun osteporotik olduğu unutulmamalıdır. Bu hastalarda cerrahi planlama yaparken kuadriseps kasının gücü ve hastanın yürüyebilme yeteneği birlikte değerlendirilmelidir. Kuadriseps gücü hamstringleri dengelemeye yeterli gelmezse yineleme sıktır. Ameliyat sonrası yeterli fizyoterapi uygulanması ve uzun süre atel, ya da breys kullanılması bu durumu pek değiştirmez. Her ne kadar yineleme olsa da kontraktür eskisinden daha az olacaktır. Diğer taraftan, yürüme yeterliliği olmayan ve tekerlekli sandalyeye tutsak kalacağı anlaşılan hastada dizdeki fleksiyon kontraktürünü düzeltmek için tekrarlayan cerrahi girişimlere kalkışmak akılcı değildir. Ancak, standart tedavi protokolü uygulanan hastada bunun kararı ileriki yaşlarda verilmelidir.

60 dereceden fazla olan fleksiyon kontraktüründe yumuşak doku gevşetmesi tek başına yeterli olmaz. Üstelik diz ekstansiyona getirilmeye çalışıldığında diz ardındaki gerilmiş olan damar ve sinir yapıları zarar görür. Bu nedenle uyluk kemiğinden (femur) silindirik bir parça çıkartılır ve kesik kemik uçları bir plak ile tespit edilir (femur kısaltma osteotomisi). Büyük çocukta bu derecedeki bir fleksiyon kontraktürünü düzeltmek için İlizarov apareyi uygulanıp, dizdeki kontraktür İlizarov apareyi üzerinde yapılacak müdahalelerle tedrici olarak düzeltilebilir. Tedrici düzeltmenin en büyük üstünlüğü damar sinir yapılarının bu işleme ayak uydurabilmesidir, ancak cihaz çıkartıldıktan sonra düzeltimde kayıp ve eklemde kıkırdak hasarına bağlı eklem sertliği gibi komplikasyonların oranı az değildir. Yineleme sonrası arta kalan fleksiyon kontraktürü için anterior hemiepifizyodez yapılabilir. Büyük çocukta son çare diz dezartikülasyonudur.

Dizdeki ekstansiyon deformitesi genellikle ya dizde hiperekstansiyon, ya da diz sublüksasyonu/çıkığı şeklinde olur. Diz hiperekstansiyonunda pasif germe hareketlerine bebek doğar doğmaz başlanır. Gece ateli kullandırtılır. Sonuçlar iyidir. Diz sublüksasyonu, ya da çıkığı fizyoterapi ve alçılama seanslarına umulandan iyi yanıt verir. Kısa olan kuadriseps kasını germe sırasında eklemin gerçek aksı hakkında yanılgıya düşülüp bu kas yerine yan bağları esnetmekten kaçınmak gerekir. Femurun dışa dönük olduğunu hatırlamak doğru eklem hareket aksını bulmada yardımcı olur. Eğer aynı tarafta kalça çıkığı yoksa cerrahi için acele etmeye gerek yoktur. Dizlerde hiperekstansiyon kontraktürü ile birlikte sık görülen kalça çıkığı, ya da sublüksasyonu varsa dizdeki patoloji kalçadaki patolojiye müdahale etmeden önce, ya da birlikte düzeltilmelidir (ilk 6 ayda). Dizde fleksiyonun kazanılması eşlik eden çarpık ayağın alçı ile düzeltilmesini de kolaylaştırır. Kuadricepsteki fibrozis ciddi olur da fizyoterapi ile bir ilerleme sağlanmayacağı anlaşılırsa, kuadriseps tendonu V-Y tarzında uzatılır (kuadrisepsplasti). Bu işlem tercihan 6 ila 12 aylık dönemde yapılır. Bu hastalarda kuadriseps kası fibrotik olduğundan ameliyat sonrası fleksiyon kontraktürü gelişebilir, ancak genellikle yürümeye engel olacak düzeyde olmaz. Ameliyat sonrası 3 haftalığına alçı uygulanır. Alçı tercihan ideal pozisyon olan 15 derece fleksiyonda yapılmalıdır. Sonra da yoğun fizyoterapiye başlanır ve uzun süre gece ve gündüz atel/breys kulandırtılır. Gerginlik devam ediyorsa kuadrisepsplasti sırasında femurdan kısaltma yapılabilir (femur kısaltma osteotomisi). Diz çevresindeki gerginliği azaltan kısaltma osteotomisi ekstansör güçte ileri sorun yaşanacağı düşünülen hastada tek başına, yumuşak doku girişimi yapmadan uygulanır. Femur kısaltma osteotomisi düşülen hastada açık kuadrisepsplasti yerine, geniş disseksiyonla ekstansör gücü mümkün olduğunca zayıflatmamak için bir mini kesiden girilerek yapılan perkütan kuadriseplasti daha çok tercih edilir. Dizde sabit ekstansiyon kontraktürü varsa dizin 15 derece fleksiyonda sabitlenmesi hem ayakta durma, hem de oturma açısından en optimal çözümdür.

Genel olarak fleksiyon kontraktürüne oranla ekstansiyon kontraktüründe cerrahi girişimle daha iyi sonuç alınır.