Alt Ekstremitede Tedavi

Kalça

Amiyoplazi hastalarının yaklaşık yarısında değişik derecede kalça sorunu bulunur. Kalçada daha çok fleksiyon, abdüksiyon ve dış rotasyon tarzında kontraktür görülür. Tedavide kalça kontraktürleri kalça çıkığından daha fazla güçlük çıkartır. İki taraflı kontraktürler ilke olarak aynı seansta düzeltilir.

Kalçadaki asimetrik abduksiyon ve adduksiyon kontraktürleri pelvis oblikliğine, dolayısıyla da omurga eğriliğine neden olabilir. Abdüktor kontraktürlerinde fizyoterapiye yanıt çok sınırlıdır. Cerrahi işlemi de karmaşıktır. Bazen kalça eklem kapsülünü dahi kesmek gerekebilir. Kalça çıkığı ile birlikteyse açık redüksiyon aynı seansta gerçekleştirilir.

Adduksiyon kontraktürleri fizyoterapiye yanıt verir. İnatçı olguda kalçada instabiliteye yol açmamak ve yürüyüşü kolaylaştırmak için perkütan adduktor tenotomi yapılabilir.

30 dereceye kadar olan kalça fleksiyon kontraktürü yürüyüşü engellemez ve germe egzersizleriyle yetinilir. Ancak bu durum kalça çıkığı ile birlikteyse uygulanacak cerrahi girişim kontraktürün düzeltilmesini de sağlayacak şekilde düzenlenir. 30 dereceden fazla olan fleksiyon kontraktüründe çocuğun yürüyebileceği, ancak fleksiyon kontraktürünün buna engel olduğu iyice anlaşılıncaya kadar beklenmesi yerinde olur. Aksi takdirde, gereksiz bir cerrahi girişim yapılmış olacağı gibi, kalçalar ekstansiyonda sertleşeceğinden yürüyemeyen çocukta oturmada da güçlük çekilen ilave bir durum yaratılmış olur. Yürüyüşü güçleştirdiğinden 30 dereceden fazla olan fleksiyon kontraktürü genellikle cerrahi işlem ile düzeltilir, ancak ilaveten kalça çıkığı da varsa yumuşak doku gevşetmesi yapılırken kalçaların redüksiyonun ileriki bir seansa bırakılmalıdır. Sartorius kası, rektus femoris kası, kapsül ön duvarı kademe kademe kesilerek kalça fleksiyon kontraktürü makul seviyeye (< 20 derece) indirilir. Ameliyat sonrası iki haftalığına pelvipedal alçı yapılır. Daha sonra da gündüzleri fizyoterapi gören hastaya geceleri 6 ila 8 haftalığına kalça breysi kullandırtılır. İleri derecede bir fleksiyon kontraktürü varsa (> 50 derece), ya da yumuşak doku gevşetmesi başarılı olmamışsa ileriki yaşlarda femura ekstansiyon osteotomisi uygulanır.

Kalçada ekstansiyon kontraktürü nadirdir, ancak tedavisi güçtür ve gevşetme sonrası yürümeyi zorlaştıran bir fleksiyon deformitesinin oluşmasından korkulur. Ayrıca, siyatik sinirde gerginlik ve bunun neden olacağı ilave ekstansör güç kaybı hesaba katılmalıdır. Siyatik sinirde gerginlik oluşacağı düşünülüyorsa işleme femur kısaltma osteotomisi ilave edilmelidir.

İliotibial bandın kontraktüründe kalçada fleksiyon, abdüksiyon ve dış rotasyon tarzında bir kontraktür gelişir. Tedavisi cerrahidir. İliotibial bant Ober-Yount fasyatomisi ile gevşetilir (Ober fasyatomisi: iliotibial band proksimalde, kalçaya yakın bölgeden gevşetilir; Yount işlemi: distalde dize yakın bir bölgede iliotibial banttan bir kısım eksize edilir).

Kalçadaki dış rotasyon kontraktürünün nedeni femoral retroversiyondur ve yaş arttıkça belli bir dereceye kadar düzeldiği için femur derotasyon osteotomisi gibi bir cerrahi işlem hemen hemen hiç gerekmez.

Amiyoplazi hastalarının yaklaşık 3’te 1’inde kalça çıkığı, ya da sublüksasyonu bulunur. Kalça çıkığı, ya da sublüksasyonu teratolojik tiptedir ve konservetif tedavi yöntemleriye (Pavlik bandajı, alçılama) nadiren sonuç alınır. Bu hastalar çoğunlukla cerrahi girişim gerektirir.

Tek taraflı kalça çıkığı pelvis oblikliğine ve sonuçta da asimetrik gövdede omurga eğriliğine (skolyoz) yol açtığından, cerrahi girişim gerektiriyorsa muhakkak yerine getirilir. İki taraflı kalça çıkığında çocuk ağrı duymadan dolaşabildiği, kalçada yeterince hareket açıklığı bulunduğu ve cerrahi girişimin kalça hareket açıklığında kısıtlanmayla sonuçlanacağı görüşüyle cerrahi girişimin gereksiz olduğunu ileri sürenler varsa da, kalçaların cerrahi olarak da olsa yerine konması yürüyüşün kalitesini arttırır ve doğru bir zamanlama ve doğru yöntemin seçilmesiyle ameliyat sonrası kalça hareket açıklığında anlamlı bir azalma görülmez. Eğer kalça hareketi ileri derecede kısıtlıysa, ameliyat sonrası eklem hareketinin daha da kısıtlanabileceği endişesiyle, iki taraflı çıkığa müdahale edilmemesi ve çıkık kalçalardaki az da olsa mevcut hareket açıklığıyla yetinilmesi yerinde olur. Eğer hastanın yürüme potansiyeli yeterli değilse çift taraflı kalçaların redüksiyonu gerekli değildir. Böyle bir hastada amaç kalça çevresinin oturur konuma uyumlu hale getirilmesidir.

Kalça cerrahisi 1 yaşından, yani yürüme başlamadan önce ve dizlerde mevcut kontraktürler (özellikle de dizde ekstansiyon kontraktürü) düzeltildikten sonra gerçekleştirilmelidir. Hastaların çoğunda fleksiyon-ekstansiyon yönünde 60 ila 90 derecelik hareket açıklığı mevcuttur. Kalçaların açık redüksiyonla yerine konması ve tekrardan çıkmaması için bu kadar hareket açıklığı yeterlidir. Kontraktür oluşturmamak için disseksiyonun sınırlı olduğu medial girişim tercih edilir. Her iki kalça aynı seansta yerine konur. Redüksiyon sonrası mevcut asetabuler displazi kendiliğinden yeterince düzeldiğinden, hastada ileri derecede bir tavan yetmezliği söz konusu değilse eklemde sertlik olasılığını arttırmamak için ilave tavan ameliyatından mümkün olduğunca kaçınmak gerekir. Bu nedenle amiyoplazi hastalarında medial girişim 18 aylığa kadar tek başına uygulanabilir. Eğer medial girişim sonrası asetabuler displazi yeterince düzelmediyse acele etmemek gerekir. Çatı ameliyatı için 6 yaşın beklenmesi uygundur. Eğer displazi hafifse bu bekleme süresi ergenliğe kadar uzatılabilir.

Medial girişim sonrası kalçaya 6 haftalığına alçı uygulanır. İlave olarak ayakta çarpık ayak mevcutsa 2 hafta sonra alçının ayak kısmı kesilip çıkartılarak çarpık ayağın alçı ile düzeltilmesi işlemine devam edilebilir. Alçı çıktıktan sonra hasta fizyoterapi programına alınır.

Yüksekte bir çıkığın redüksyonu sırasında kalçada gerginlik oluştuğu düşünülüyorsa femur başında avasküler nekrozu ve sonuçta da ileri eklem sertliğini önlemek için femura kısaltma osteotomisi muhakkak ilave edilmelidir. Bu durum daha çok 2 yaşından büyük çocuk için geçerli olur.