Tedavi

Kronik Kayma

Orta ve İleri Dereceli Kayma. Orta dereceli kaymada (Boyer sınıflamasına göre 30 ila 50 derece) in situ tespit daha fazla kaymayı engellese de kalçada hareket açıklığının yönünün değişmesine bağlı olan deformitenin düzelmesine yararı dokunmaz. Deformitenin düzeltilmesiyle işlevsel hareket kaybı giderilir ve femur başı üzerindeki makaslama kuvvetleri azaltılarak büyüme plağında kapanma açısından olumlu koşulları sağlayacak olan kompresif kuvvetler arttırılır. Bunlar uzun dönemde kalçada gelişecek dejeneratif artrit açısından olumlu önlemlerdir. En azından dejeneratif artritin ortaya çıkışı geciktirilir. Bu amaçla femur üst ucunda bir takım osteotomiler tanımlanmıştır, ancak bu osteotomilerin komplikasyon oranını arttırarak doğal seyire olumsuz etkide bulunmamaları esastır. Bu osteotomiler deformitenin oluştuğu yere ne kadar yakınsa düzeltme yetileri de o kadar fazla, ancak avasküler nekroza neden olma riskleri de o kadar yüksektir.

Bu osteotomilerden en fazla tanınanı Southwick osteotomisidir. Femurun trokanter minor seviyesinden kemik kama çıkartılarak femur üst ucu orijinal konumuna doğrultulmaya çalışılır. Çıkartılacak kemik kamanın femurdaki ön ve yan yüzlerindeki miktarı ön arka ve yan radyografilerden yararlanılarak hesaplanır. Orjinal tanımında kayma kapandıktan sonra önerilmiş olmasına karşın, büyüme plağı açık olgularda aynı seansta in situ tespit ile birlikte de uygulanabilir. Uygulama karmaşık görünmesine karşın güvenilir bir osteotomidir. Ancak ilerde dejeneratif artit geliştiğinde, femur üst ucunda yarattığı yapısal değişiklikler nedeniyle kalça protezinin konmasında teknik sorunlar yaşanabilir. İleri derecede kayması olan olgularda önerilmez, çünkü yan radyografide ancak 60 dereceye kadar olan kaymalarda yeterli bir düzeltim sağlar. Çok düşük avasküler nekroz görülme sıklığına karşın kondroliz oranı hiç de az değildir (% 6 ila % 56), ancak bunun nedeni bilinmemektedir. Aynı ilkeleri gözeten Imhäuser osteotomisi daha proksimalden yapılır ve distal parça içe döndürülerek tespit edilir.

Dunn osteotomisinde femur başı epifizi ile boyun arasındaki remodelasyon bölgesinde tabanı üst ve dış tarafta olan ve büyüme plağını da içeren bir kemik kaması çıkartılarak femur başı epifizi boyun üzerine, orjinal yerine yerleştirilir. Femur boynu arkasından geçen ve femur başını besleyen damarların zedelenmemesi için azami itina gösterilir. Ayrıca, femur başı epifizinin boyuna kolayca oturması için yeterince kemik çıkartılması, başı besleyen damarların içinden geçtiği arka periostun gerilmememesi açısından çok önemlidir. Oldukça yüksek düzelme sağlayan, ancak avasküler nekroz (% 5 ila % 35) açısından bir o kadar da riskli olan bir osteotomi şeklidir. Ayrıca uygulama çok zahmetlidir.

Kramer veya Barmada osteotomileri bu her iki osteotominin dezavantajlarını birleştirmek üzere tanımlanmış bir osteotomidir ve femur boynu tabanından (intertrokanterik bölge) yapılır. İlki kapsül içi, ikincisi kapsül dışı yapılan bir osteotomidir. Kemik kama ön ve üst taraftan çıkartılır. Femur başını besleyen ve boyun arkasından geçen damarları zedelememek için arka korteks kesilmez, kırılarak düzeltme yapılır. Avasüler nekroz riski düşüktür, ancak düzeltme kapasitesi orta derecedeki kaymalarla sınırlıdır. Boyunda kısalığa yol açarak kalça hareketi sırasında trokanter majorun asetabulum kenarına çarpmasına neden olur.

Son zamanlarda instabil FBEK olgularında güvenli cerrahi çıkık yöntemi yaygınlaşmaya başlamıştır. Ameliyat sırasında kalça eklemi çıkartılmakta, femur başını besleyen damarların geçtiği arka periost itinayla sıyrılmakta, (varsa) remodelasyon sahası temizlenmekte ve femur başı epifizi yerine konarak bir vida ile tespit edilmektedir. FBEK olgularında uzun dönemde ortaya çıkan asetabulofemoral sıkışma sendromunu önleme amacı güden bu girişime ait kısa dönem sonuçlar yüz güldürücüdür.

İleri derecedeki kaymada güvenli cerrahi çıkık yöntemi, Dunn osteotomisi, ya da açık epifizyodez seçeneği tercih edilir. Açık epifizyodez osteopeni nedeniyle konacak implantın yetersiz kalacağı düşünülen olgularda da bir seçenektir. Ameliyatla femur boynu ön yüzünde bir pencere açılarak buradan femur başı büyüme plağı tahrip edilmekte ve oluşan boşluğa iliak kanattan alınan bir kemik grefti yerleştirilmektedir.

Kronik olgularda oluşan akut kayma ataklarında kayma derecesinin femur üst ucunda gerçekleşecek remodelasyon ile telafi edilemeyecek kadar fazla olduğu düşünülüyorsa, olduğu konumda tespitin ilerde neden olacağı dejeneratif artrit hesaba katılarak, avasküler nekroz riski olmasına karşın, redüksiyon denenebilir. Nazik manüplasyonla veya 2 haftalık traksiyon uygulayarak redüksiyon denenmesinin birbirine üstünlüğü yoktur. Kronik kaymanın derecesine göre tedavi uygulanır.

Kronik veya akut ataklı kronik FBEK olgularında 10 ila 20 günlük yatakta cilt traksiyonu ile klinik yakınmaların geçmesini beklenmiş, ardından da nötral rotasyonda pelvipedal alçı uygulanarak kaymanın daha da artmasının önlenmesi hedeflenmiştir. 4 haftalık aralarla çekilen radyografilerle büyüme plağının metafize bakan tarafındaki radyolüsan hattın kaybolması izlenmiştir. Bu kritere göre alçı süresi ortalama 12 haftayı (azami 16 hafta) bulmaktadır. Kalçaya müdahale edilmediğinden oldukça zararsız bir yöntem olarak görünen alçılama sonrası 5 çocuktan 4’ünde kayma durdurulabilmiştir, ancak olguların yaklaşık beşte birinde alçının sonlandırılmasıyla kayma yeniden başlamıştır, ki bu oran azımsanacak gibi değildir. Ancak alçı uygulamasının günümüzde terkedilmesinin esas nedeni yüksek oranda kondrolizin görülmesidir (% 19 ila % 67). Ayrıca aşırı kilolu olan bu çocuklarda yüksek oranda bası yarası oluşması kaçınılmaz olmaktadır (7 çocuktan 1’inde).