Tedavi

Gartland Tip III Kırığı

Kapalı Redüksiyon ve Perkütan Telleme. Gartland tip III kırığında öncelikle genel anestezi ve skopi kontrolü altında kapalı redüksiyon denenir. Cerrahi girişimin olası olduğu, ancak açık kırık, kompartman sendromu, veya dolaşım bozukluğu gibi bir sorunun bulunmadığı, kırık ucunun cildi tehdit etmediği Gartland tip III kırıkta redüksiyon hastanın ve ameliyathane koşullarının optimal olduğu en kısa zamanda yapılır. Kapalı redüksiyon ameliyathane koşullarında denenmelidir, çünkü mümkün olmadığında beklenmeden açık redüksiyona geçilecektir. Radyografiler çekilip ameliyathane hazırlanana dek kolun atele alınması gerekebilir. Bu işlem mümkün olursa radyografilerin çekilmesinden sonra yapılmalıdır. Hazır kafes veya alçı atel kullanılabilir. Redüksiyon yapılmamışken dirseğin fleksiyona gitmesiyle dolaşım sorunu ortaya çıkabileceğinden dirsek olduğu konumda, yani semifleksiyonda (kol ile önkol arasındaki açı 120 ila 145 derece olacak şekilde) tespit edilmeli ve atel uygulandıktan sonra nabız kontrolü yapılmalıdır.

Dolaşımı olmayan bir kol ile başvuran hastada dirsek ekstansiyona alınarak ekstremite 1-2 dakika çekilir ve dirseğe nazik bir redüksiyon manevrası uygulanır. Bu sırada dolaşım genellikle düzelir ve hastaya geçici atel uygulanır. Genel anestezi alacağı için bekleme süresi içinde çocuğun yemesi ve içmesi engellenir.

Kapalı redüksiyon denemesi son derece nazik olmalı; kırık uçlarını daha da ezecek, yumuşak doku hasarını ve dirsekte şişliği arttıracak zorlu manevralardan kaçınılmalıdır.  Kapalı redüksiyon denemesi en fazla iki kez tekrarlanır.

Kırık uçları arasında yeterli bir redüksiyon sağlandığı skopi ile doğrulandıktan sonra tespit amacıyla perkütan tellemeye geçilir. Gartland tip III kırıklarında kapalı redüksiyon sonrası alçı atel uygulanması sakıncalıdır, çünkü dirsekteki şişliğin 1-2 gün içinde gerilemesiyle alçı atel bol gelir ve kırık uçları kayabilir. Kırık uçları alçı ateli uygulaması sırasında dahi kayabilir. Bu durum özellikle posterolaterale kaymış ekstansiyon tipi kırıklarda dirseğin fleksiyona getirilmesi sırasında olur. Kırık an az iki adet Kirschner teli ile tespit edilir. Bu teller tercihan birbirini çaprazlar şekilde geçilir, ancak dirseğin çok şiş olduğu olgularda kemik yapıların ele gelmesi güçleşeceğinden iç epikondilin arkasındaki olukta seyreden ulnar sinirin Kirschner teli tarafından hasarlanması riski mevcuttur. Bu nedenle bazen ufak bir kesi yapılıp iç epikondil hissedildikten sonra medial tel geçilir. Kırık hattında teller arasında yeterince mesafe bulunmalıdır. İdeali teller kırık hattını hayali olarak üç eşit parçaya ayırmalıdır. Tellerin ucu bükülüp L haline getirildikten sonra kolay çıkartılabilmeleri açısından cilt dışında bırakılır. Tel uçları cilt altında bırakıldığı zaman tahrişe neden olarak zamanla cildi delip dışarı çıkabilirler. Kırığın kaynamasıyla beraber Kirschner tellerinden biri veya ikisi kendiliğinden çıkabilir. Çocuklarda yivsiz, düz, çapı 1,8 mm’yi geçmeyen Kirschner telleri kullanılır.

Tespit sonrası dirsek 90 derecede, önkol nötral rotasyonda alçı ateli uygulanır. Dirsekte aşırı şişlik mevcut ve bu konumda radyal nabız alınamıyorsa, nabız alınana kadar dirsek fleksiyonu azaltılır. Alçı ateli kola arkadan uygulanır ve dirsek önü bölgesi (antekubital çukur) serbest olmalı, atel kenarları buraya basmamalıdır. Baş parmak ve parmaklar serbest olmalıdır.