Ayakta Ekinus Deformitesi

Tedavi

Ekinus deformitesi triseps sura kompleksinin uzatılmasıyla düzeltilir. Üç ila dört yaşından ufak çocuklarda, ya da ekinus deformitesinin hafif olduğu olgularda ayak bileğini giderek dorsifleksiyona zorlayan birkaç alçı seansı yararlı olabilir. Daha sonra fizyoterapi programıyla devam edilir ve geceleri AFO kullandırtılır.

Cerrahi girişim endikasyonu olan, ancak yaşı küçük olduğu için ekinus deformitesinin yineleme olasılığının yüksek olduğu çocuklarda 3 ila 4 aylık aralarla 2 ila 3 kez botulinum toksin tip A injeksiyonları bir seçenektir; fizyoterapi programına oldukça yardımcı olur.

Cerrahi girişim, ya Aşil tendonunun uzatılmasıyla, ya da gastroknemius kasını çevreleyen aponevroz denen kılıfın gevşetilmesiyle gerçekleştirilir.

Aşil tendon uzatması açık, ya da yarı açık yöntemlerle yapılır. Açık yöntemde Aşil tendonu yandan bakıldığında ‘Z’ şeklini alacak halde kesilir ve tendon uçları birbiri üzerinde kaydırılarak uygun gerginlikte dikilir. Ameliyat sonrası diz ekstansiyonda uzun bacak alçısı yapılır. Alçı süresi 6 haftadır. Alçı çıktıktan sonra nüksü önlemek açısından en az bir yıl AFO kullandırtılır.

Yarı açık yöntem tercih edildiğinde Aşil tendonuna uyan kısımda iki ya da üç adet 0,5 cm’lik cilt kesisi yapılarak tendon karşılıklı olarak yarıya kadar kesilir ve ayak bileği dorsifleksiyona zorlanarak tendon içindeki liflerin kayarak tendonun uzaması sağlanır. Tendon bütünlüğü bozulmadığı için 3 haftalık uzun bacak alçısı yeterli olur. Alçı çıktıktan sonra nüksü önlemek açısından en az bir yıl AFO kullandırtılır.

Aşil tendonunun uzatılması triseps suranın gücünü azaltır ve ayağın yerden kesilirken oluşturduğu yaylanma hareketini (push off) olumsuz yönde etkiler. Bu nedenle Aşil tendonunu uzatmak yerine triseps surayı oluşturan kaslardan soleus kasını koruyarak sadece gastroknemius kılıfının (aponevroz) çepeçevre kesilmesi önerilir; bu şekilde kas kendi kılıfı içinde kayarak uzamış olur (Vulpius tekniği).

Her iki tekniğin de birbirine üstün olduğu noktalar vardır. Aşil tendonu uzatmalarında topuk yürüyüşüne yol açan aşırı düzeltim daha sık görülür; ayakda push off gücü bir miktar etkilenir. Gastroknemius aponevrozu gevşetmelerinde ise yüksek oranda yineleme görülür. Ameliyat öncesi yapılan yürüme analizi çalışmalarına göre yürüme sırasında gastroknemius kasında soleusa oranla belirgin bir anormalliğin saptandığı nadir olgularda sadece gastroknemius aponevrozuna müdahale etmenin, diğer tüm olgularda perkütan Aşil uzatması uygulamanın daha uygun olacağı kanısına varılmıştır.

Ekinus açısından triseps suraya yapılacak müdahale tercihan 6 yaşından sonra yapılmalıdır. 4 yaşından önce yapılan Aşil tendon uzatmalarında 2 olgudan 1'inde yineleme olmaktadır. Hemiplejiklerde yineleme riski (5 çocuktan 2'sinde) diplejiklere oranla daha fazladır (5 çocuktan 1'inde). Tüm Aşil tendon uzatmalarından sonra yineleme oranı 4 olguda 1 şeklindedir. Gastroknemius aponevroz gevşetmelerinden sonra ise yaklaşık 2 olgudan 1'inde yineleme görülür. Aktif dorsifleksiyonun gösterilemeyişi yinelemenin habercisidir. Nüksün tedavisi gelişen yapışıklıklar nedeniyle zordur; açık Aşil tendon uzatması şeklinde yapılır.

Aşil tendonu fazla uzatıldığında topuk yürüyüşü gelişir; hasta topuklarının üstünde yürümeye başlar. Yürümeyi ileri derecede bozan bu deformite Aşil tendon uzatması yapılan yaklaşık 20 çocuktan 1'inde görülür. Aynı seansta dizde ve/veya kalçada mevcut fleksiyon kontraktürünün düzeltilmemesi, ayakta durur konumdayken ayakbileğinin dorsifleksiyona gitmesine neden olur ve ayakta yaylanma gücünde azalmaya yol açarak yürüyüşü bozar. Aynı şekilde ayaktaki ekinusun diz ve/veya kalçadaki fleksiyon kontraktürüne bağlı olduğu durumlarda triseps suraya yapılacak gereksiz bir müdahale de aynı sonuca yol açar.

İhmal edilmiş, erişkin yaşa gelmiş bir hastadaki ekinus deformitesi Aşil tendonu uzatmasına yeterince yanıt vermeyebilir, çünkü ekin konumundaki talusun normalde eklem içinde olan, ancak şimdi eklem dışında kalan ön kısmı genişlediğinden ayak bileğine sığmaz.