Ayakta Valgus Deformitesi (İçe Basma)

Triseps sura gerginliğine ek olarak, peroneal kasların tibialis posterior kasına oranla daha baskın olması ayakta bu deformiteyi yaratır. Dinamik EMG’de peroneal kaslar ya tüm yürüyüş siklusu boyunca aktivite gösterirler, ya da evre kayması söz konusudur. Tibialis posterior kası duruş evresinde aktivite göstermeyebilir.

Serebral palsili 4 çocuktan 1'inde bu deformite görülür. Özellikle spastik diplejik (5 hastadan 2'sinde) ve spastik kuadriplejik (10 hastadan 7'sinde) hastalarda rastlanır. Çoğunlukla çift taraflıdır.

Gergin Aşil tendonu topuğu bırakmadığından yere düz basma gayreti sırasında uzunlamasına kemer genellikle talus ile önündeki naviküler arasındaki eklemden kırılır. Ayağın düzleşmesi genellikle topuğun ekinus konumda oluşunu maskeler. Bunu ortaya çıkarmak için topuk varusa getirildikten sonra ayak pasif olarak dorsifleksiyona zorlanır; bu durumda Aşil tendonundaki gerginlik nedeniyle ayağın dorsifleksiyona gitmediği saptanır.

Düşey konuma (ekinus) gelen talusun başı ayak tabanında hissedilir. Ayak tabanının bu bölgesinde gelişen nasır ve çatlaklar ağrıya neden olur ve ayakkabı giymede güçlük yaşanır. Ayağın eversiyona gitmesi başparmakta da halluks valgus deformitesinin gelişmesine neden olur.

Deformite henüz esnekse Aşil tendonundaki gerginliği gidermeden özel yapım tabanlıklar (UCBL tabanlık) kullandırtılması hatalıdır; ayak esnekliğini azaltır, bası yarası oluşturabilir. Hele ağrı yoksa bu tür tabanlıklar, ya da özel yapım ortopedik ayakkabılar kullandırtılmamalı, spor ayakkabıların kullanımı özendirilmelidir.

Aşil tendonunun uzatılması esnek valgus deformitesi bulunan hastalarda bir seçenek olabilir. Böylelikle iç uzunlamasına kemerin daha da çökmesi önlenmiş olur.

Talipes valgus deformitesi olan bu hastalarda deformite genellikle rijittir ve kemik cerrahisini gerektirir. Bu amaçla ekstraartiküler artrodez, kalkaneus osteotomisi, lateral kolon uzatma + medial gerdirme, ve triple artrodez seçeneklerinden biri tercih edilir, ancak Aşil tendonunun uzatılması unutulmamalıdır.

Ekstraartiküler artrodez, yani kelime anlamıyla eklem dışı artrodez, tarsal kemiklerin eklem yüzeylerinde olan büyüme plaklarına zarar vermemek amacıyla düşünülmüş bir artrodez çeşididir. Değişik teknikler mevcuttur. Grice tekniğinde fibula alt ucundan, ya da iliak kanattan alınarak şekillendirilen kemik grefti, sinus tarsi bölgesinde kalkaneus ile talus arasına yerleştirilir ve iki kemiğin birbirine kaynaması sağlanır. Dennyson ve Fulford tekniğinde talus ile kalkaneus bir vida ile birbirine tespit edilir ve sinus tarsi bölgesine bol spongioz kemik konarak ekstraartiküler artrodez gerçekleştirilmiş olur. Batchelor yönteminde ise aynı taraf fibulasının bir kısmı greft olarak alındıktan sonra açılan tünelden talus ile kalkaneus arasına yerleştirilir ve iki kemik arasında kemik köprü oluşturmuş olur. Her yöntemin kendine has üstünlükleri ve sakıncaları vardır. Grice tekniğinde grefte bağlı sorunlar (yerinden kayma, erime (rezorbsiyon) sık görülür; bu nedenle yineleme oranı yüksektir. Batchelor yönteminde fibula greftinin rezorbsiyon sonucu kırılması nadir değildir, nükse neden olur.

Kalkeneus osteotomisi kapalı kama, açık kama, ya da kaydırma osteotomisi şeklinde yapılır. Kapalı kama osteotomisinde kalkaneusdan tabanı iç tarafta, üçgen bir kemik (kama) çıkartılarak topuk normal konuma getirilmiş olur. Açık kama osteotomisinde kalkaneus enlemesine kesildikten sonra üçgen biçimdeki kemik (kemik kama) tabanı dış tarafta olacak şekilde osteotomi sahasına yerleştirilir. Kaydırma osteotomisinde ise enlemesine kesilen kalkaneusun alttaki parçası iç tarafa doğru kaydırılarak topuğun gövde ağırlık ekseninini karşılaması sağlanır. Açık kama osteotomisi teknik olarak uygulanması zor bir işlemdir.

Talipes valgusu bulunan hastalarda ayağın dış sütunu (kalkaneus-kuboid kompleksi), iç sütüna (talus-naviküler-kuneiform kompleksi) oranla kısalmıştır; ayağa tabandan bakıldığında ayağın fasulye biçiminde dışa doğru dönük olduğu gözlenir. Bu nedenle önce kalkaneus dış tarafdan aralanarak araya, tabanı dış tarafta olacak şekilde, iliak kemik grefti yerleştirilir ve bu şekilde dış sütunun (lateral kolon) uzaması sağlanır (ters Evans yöntemi). Daha sonra da ayağın iç kısmında talus ve naviküler arasında kapsül-periost ve bir miktar da naviküler çıkıntısını içeren osteoperiosteal bir flep kaldırılır ve daha distale gergin bir biçimde dikilerek ayak iç kemeri desteklenmiş olur; tibialis posteror tendonu da yapıştığı navikülerden daha distale ve plantare (ayak tabanına doğru) nakledilir (medial gerdirme işlemi). Lateral kolon uzatma + medial gerdirme tekniği etkin, uzun dönemli bir ameliyat tekniğidir; ayakta çok kesi gerektirmesi bir dezavantaj sayılabilir. Tercihan 8 yaşından sonra uygulanır.

Buraya kadar anlatılan tüm kemik ameliyatları eklem dışında yapılmaktadır ve ayak arkası patojisinin düzeltilmesiyle ayaktaki valgusun düzelebildiği durumlarda kullanılır. Ancak daha ileri patolojide triple artrodez gerekir. Talus, kalkaneus, kuboid ve naviküler arasındaki eklemlerden tabanı iç tarafta uygun kamalar çıkartılarak, söz konusu kemikler birbirlerine U çivileriyle tespit edilir. Ayaktaki patolojiyi düzelten ve ayağı stabilize eden bu ameliyat 12 yaşından önce (tercihan 14) yapılmamalıdır. Aksi takdirde büyüme plakları hasar göreceğinden işlem ufak bir ayak ile sonuçlanır. Triple atrodez, deformite nedeniyle ağrı ve yürüme güçlüğü çeken, rijit deformitesi olan hastalara uygulanmalıdır.