Klinik Görünüm

Serebral palsili hastalanın kalçasında çıkığın gelişmesi birden fazla nedene bağlıdır. Bu nedenlerin başını kalçayı kontrol eden kaslar arasındaki kas dengesizliği çeker. Kalçanın fleksör ve adduktor kaslarındaki gerginlik, kalçanın ekstansör ve abdüktor kaslarına karşı üstünlük sağlayarak giderek femur başının asetabulumun dışına kaymasına neden olur. Kalçadaki fleksiyon-adduksiyon kontraktürünün önlenmesi ve tedavi edilmesi kalçada gelişecek çıkığın önlenmesi açısından son derece önemlidir.

Serebral palsili hastalarda femoral antetorsiyon artmıştır, yani femur boynu ortasından geçen hattın izdüşümü ile dize komşu femur kondillerinin arkasından geçen ve yatay planda femur enlemesine eksenini ifade eden hat arasındaki açı normal değerinin üstündedir (femoral anteversiyon). Aynı şekilde serebral palsili hastalarda koksa valga bulunur, yani femur boynu ortasından geçen hat ile femur uzunlamasına ekseni arasında ön arka planda (koronal plan) oluşan açıda artış söz konusudur. Bilindiği üzere femur üst ucunda yatay ve ön arka planlarda saptanan bu açılar normalde yaşla birlikte belli bir değere kadar azalır. Ancak serebral palsili hastalarda  kalçayı kontrol eden, dolayısıyla da femura etkili olan kaslar arasındaki dengesizlik nedeniyle bu açılarda beklenen azalma yeteri kadar olmaz ve serebral palsili hastanın femur üst ucunda fetal hayattan kalma biçim devam eder. Artmış femoral antetorsiyon ve koksa valga pozisyonu fleksiyon-adduksiyon kontraktürü ile birlikte olduğunda kalçada çıkık gelişmesine zemin hazırlar.

Bebeklerde rastlanan bazı refleksler belli bir süre sonunda kaybolurlar. Bunlara ilkel refleks denir. Serebral palsili hastalarda bu ilkel refleksler normal zamanda kaybolmaz, devam ederler. Bu ilkel reflekslerin devam etmesi gövdenin istemsiz olarak bükülmesine, kol ve bacakların istemsiz olarak şekil almasına neden olur ki bu durum kalçada instabilite (displazi, sublüksasyon, ve çıkık) yaratır.

Kalça instabilitesinin görülme sıklığı nörolojik tutulumun ağırlığı ile doğru orantılıdır. Örneğin, kalça instabilitesi spastik hemiplejik hastalarda nadiren (% 3) görülürken, spastik diplejik hastaların onda birinde, tüm vücut tutulumlu kuadriplejik hastaların ise yaklaşık yarısında kalça instabilitesi gelişmektedir. Yürüyebilme ile kalça instabilitesi arasında da doğrudan bir ilişki vardır. Örneğin, bağımsız yürüyebilenlerin, yani kimseye tutunmadan yürüyebilen hastaların, ancak % 7’sinde kalça instabilitesine rastlanırken, destekle yürüyebilen yaklaşık üç hastanın birinde, yürüyemeyen hastaların ise yaklaşık yarısında kalça instabilitesi görülmektedir. Kalça instabilitesi saptanan 10 serebral palsi hastasının 9'unu yürüyemeyen hastalar oluşturmaktadır.

Kalçada sublüksasyon veya çıkık gelişimine en sık 7 yaş civarında rastlanmaktadır. Çıkık genellikle 4 yaş civarında oluşmakta, sublüksasyon ise daha çok 10 yaş civarında fark edilmektedir. Erken yaşta görülen çıkık ciddiye alınmalıdır.

Serebral palsili hastalarda kalça instabilitesinin gelişimi ilerleyicidir. Spastik kaslar kemik yapıdaki avantajı da kullanarak kalçayı bir süreç içerisinde sublükse eder, daha sonra da çıkartır. Çıkmaya başlayan femur başı asetabulum kenarını aşındırarak daha dik ve sığ bir asetabulum oluşmasına neden olur. Bu arada femur başı da çevre kemik ve yumuşak dokuların basısıyla deforme olur. Üzerindeki eklem kıkırdağı kraterler tarzında aşınır. Kalçanın çıkmasıyla birlikte femur üst ucundaki anteversiyon ve koksa valga durumunun düzelme şansı kalmaz.

 serebral palsi hastalarında kalça instabilitesi ilerleyicidir

2. radyografi ilkinden 25 ay, 3. radyografi ise 2.'den 19 ay sonra çekilmiştir.
Tedavisi ihmal edilen hastadaki mevcut instabilite basitken, kalçanın zamanla önce sublükse olması, sonra da çıkması nedeniyle düzeltilmesi güç bir hal almıştır.